医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

未涉及         ^ry未涉及            推荐未分级     未涉及

续表

注：1•“未涉及”是指该指南没有提到此条款内容。

2.“推荐未分级”是指该指南推荐该条款，但是没有进行证据分级。

74医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

小结

许多国家都发布了有关医院感染控制的指南。这些指南以循证医学为基础，回顾了大量的研究文献、书目和感染控制教材，形成了有推荐价值的建议措施，并对这些建议措施进行了等级分类,以便于读者方便快捷地掌握建议措施的证据强弱等级。

美国疾病预防控制中心于2003年发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》是本领域中最为权威的、专门介绍环境感染控制的指南之一，其中提出的很多新理念和有循证医学证据支持的原则问题对医院的清洁消毒工作有较大的指导作用。加拿大安大略省也于2009年颁布了环境清洁最佳实践操作。澳大利亚和英国虽然没有关于环境清洁消毒的专门指南，但是这些国家也非常重视医院的环境问题，将环境感染控制作为院内感染控制的一个重要环节，在这些国家的医院感染控制指南中均有一定篇幅的介绍。

学习这些国家的感染控制指南，比较各个指南的相同与不同之处，对形成和建立我国的环境感染控制实践条款有非常大的帮助和启示作用。

Summary

Guidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfections(HAI)fromorganizationswerepublishedinmanycountries.TheseguidelineswerebasedonatargetedsystematicreviewofthebestavailableevidenceonEnglish-languagearticlesidentifiedfromMEDLINEliteraturesearches,bibliographiesfrom

第2章国际预防和控制指南75

publishedarticles,andinfection-controltextbooks.Thegradingofsupportingevidenceexplicitlylinkedtoeachrecommendationisdescribed・Therefore,it5sconvenientforreaderstograsptheevidencegradeofeachrecommendation.

U.S.CentersforDiseaseControlandPreventionpublishedGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-careFacilitiesin2003,whichisoneofthemostinfluentialandspecializedguidelinesintroducinghospitalenvironmentalinfectioncontrol.Theabundantnewideasandstandardprinciplesproposedinthisdocumenthaveplayedagreatroleinguidinghospitalstafftopracticecleaninganddisinfectionofhospitalenvironment.AntarioProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryComm让teepublishedBestPracticesforEnvironmentalCleaningforPreventionandControlofInfections.AustraliaandtheUnitedKingdomalsotakehospitalenvironmentalhygieneasanimportantpartofinfectioncontrol.Guidelinesfromthesecountriesproviderecommendationsaboutenvironmentalcleaninganddisinfection.

SummarizingandcomparingexistingenvironmentalinfectioncontrolrecommendationswillhelpustobuildandestablishasystemforhospitalenvironmentalhygieneinChina.

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第3章

医院环境物体表面清洁与

消毒的循证证据

医院环境表面可分为医疗与卫生表面。近年来国际医院感染界更关注临近患者区域高频接触的环境表面。清洁与消毒效果与医院感染预防控制关系密不可分，有效的表面清洁能降低患者发生医院感染的危险度，尤其是对免疫力低下的患者。本章概述医院各类环境物体表面相关的感染控制处理措施，这些措施均以循证为基础，其有效性经过严密的科学实验和（或）临床调查研究证实。

第1节病区环境表面的清洁与消毒

医疗机构内的环境表面主要分为两大类,一是医疗表面（如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等），二是卫生表面（如地板、墙面、桌面等）。其中，卫生表面又分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板;二是手频繁接触的表面,如床栏、桌面、门把手、灯开关、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等。

（1）不要使用高水平消毒剂进行环境表面消毒及在病区内常规喷洒消毒。

化学消毒剂因本身具有一定的化学毒性,会对医务人员、患者和环境造成一定的安全隐患B。病区环境表面消毒时不使用高水平消毒剂或化学灭菌剂用于低危险物体表面的消毒⑵，如果使用则违反了有毒化学品使用说明⑷。过氧乙酸是强氧化剂，遇到有机物放出新生态氧而起到氧化作用。含氯消毒剂亦是医院、家庭常用的消毒剂。Monarca⑷等2002年通过Ames试验、畸变试验、微核试验等毒理学方法研究过氧乙酸、次氯酸钠和二氧化氯的毒性时证实过氧乙酸相较于次氯酸钠和二氧化氯等含氯消毒剂毒性

80医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践较低，但是高浓度的过氧乙酸仍具有一定的毒性。高水平消毒剂或化学灭菌剂不能用于低危险环境表面的消毒。

在病区内不能喷洒消毒剂，在患者诊疗区域不要采用消毒剂进行常规的喷雾消毒⑵o过氧化氢是一种强氧化剂，适用于伤口消毒及环境消毒处理。高浓度的过氧化氢具有腐蚀性，会引起皮肤组织损伤。吸入高浓度过氧化氢会使血液含氧量骤然上升，血氧浓度超过血液最大负荷能力，引发静脉或动脉气体栓塞，继而引发脑梗死「勺。Ashdown®］等1988年通过CT（electroniccomputerX-raytomographytechnique,电子计算机X线断层扫描技术）和MRI（magneticresonanceimaging,磁共振成像）技术研究脑外科患者时发现,35%的过氧化氢会在不经意间毒害人的脑部。高浓度的过氧化氢具有强毒性,在持续摄入后会造成中枢神经系统的损坏甚至死亡。过氧化氢能通过脂质过氧化氢反应产生细胞毒性,过量吸入会引起肠胃不适，引发恶心、呕吐、呕血、口腔充满泡沫从而阻塞呼吸道。虽然大部分过氧化氢暴露会引起咳嗽、短暂的呼吸困难，但高浓度过氧化氢的吸入伴随着咳嗽和呼吸困难会引起剧烈的刺激和口腔黏膜炎症,之后的24〜72h甚至会发生休克、昏迷、肺水肿。3%的过氧化氢就会引起眼睛不适，刺激流泪和视力模糊。10%以上的过氧化氢会引起角质层溃疡、穿孔孔

（2）消毒剂要现配现用。

医院应根据相关制度按需要配制消毒剂或清洁剂，并经常更换使用新配制的溶液。Ehrenkranz刃等报道由于季鞍盐类消毒剂被污染引起的环境污染事件，从而造成一位做体外循环术患者感染沙雷氏菌。Irwin⑷等2000年曾报道由于NICU使用中消毒剂被产酸克雷伯菌污染从而导致28名新生儿患上败血症。Westwood⑷等研究发现以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌作为试验菌株人工污染地面时,通过浸泡消毒剂的拖把拖地能去掉99%以上的病原微生物污染,但浸泡拖把的消毒剂不能持续发挥消毒作用，需定时更换新鲜配制的消毒剂才能起到有效的消毒
 作用。

如果含氯消毒剂溶液不能每日现配，可以存放在加盖不透明的塑料容器内，在室温下存放30d,如此保存30d后有效氯浓度下降50%（如配制当天含氯量为1000mg/L,第30天含氯量则为500mg/L）rao

Aparecida［诃等1996年在圣保罗大学作过关于储存容器和环境因子对含氯消毒剂稳定性影响的研究。研究认为储存环境的光照强度、光照时间的长短都会影响含氯消毒剂的稳定性。光照越强、光照时间越长含氯消毒剂有效成分下降越快。最佳的储存容器是棕色不透明玻璃容器和不透明的绿色或白色塑料容器。Rutala〔m等1998年在美国北卡拉罗来纳州大学医学院开展了关于含氯消毒剂稳定性和杀菌率的实验研究。研究用普通家用漂白水的1:100,1：50和1：5稀释液作为样液，室温（20°C）条件下，将样液分别储存在透明、半透明聚乙烯容器和棕色不透明的聚乙烯容器中,分别在零时间，第7、14、21、30、40天的时候用化学方法检测储存样液有效游离氯的浓度、pH值，同时用AOAC（AmericanOrganizationo£AnalyticalChemists,美国分析化学组织）推介的消毒剂悬液稀释法检测样液的杀菌能力。结果显示存放30d的1：100、1:50样液有效氯浓度降低40%〜50%（除存放在棕色密闭容器外）。存放在非透明密闭容器中的1：5样液有效氯浓度为初始浓度的83%〜85%,存放在棕色密闭容器中的1:50和1：5样液有效氯浓度为初始浓度的97%〜100%。消毒剂杀菌能力验证试验（铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌作为试验菌株）结果显示,一般灭活微生物的游离有效氯的最低浓度为100mg/L。由此可见，含氯消毒剂必须要有合适的储存条件，否则必须现配现用才能保证浓度。

（3）及时更换清洁用具，包括拖把、抹布和洗涤液。

医院清洁人员使用拖把进行地面清洁时，美国CDC建议每使用3间病房或间隔60min时应更换拖把头;在清洁大量体液、血液等污染物后应及时更换拖把或拖把头⑵。医院的地面会因空气

82医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践传播或飞沫传播、微生物沉降、尿液体液的溅溢而被病原微生物污染，污染通过医务人员、患者及家属的鞋子和治疗车的轮子等在医院地面上四处散播,常见金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、破伤风杆菌芽胞和气单胞菌等。使用拖把拖地是医院常用的地面去污染的方法凹。Westwood［⑵等对渥太华大学附属医院湿拖把的细菌污染情况作过一个调查研究，通过对18把拖把使用前和使用后经不同方法处理后的细菌污染状况进行调查，结果显示拖把头浸泡5min后,浸出液的菌量能达到1012/mL之多。研究认为拖把如果未经充分的清洁与消毒，会造成医院内大范围的细菌污染，没有及时更换拖把头的细菌菌落总数会呈对数级增加。拖把不能保持足够的清洁和及时消毒，或者洗涤液、消毒剂没有及时更换，在医院环境地面上拖地会造成病原微生物重度污染口刃。

Westwood购等的研究又显示未晾干的拖把的细菌菌落总数会大幅度增加，从而导致即使使用消毒剂也不能对拖把头去污染。被调查的18把未晾干拖把头初始污染菌均为1012CFU（colony-formingunits,菌落形成单位）/把左右，其中6把清洗5min后立即浸入消毒剂消毒30min,进行菌落计数，另12把直接进行洗烫程序烘干后菌落计数。结果显示，湿拖把清洗消毒后细菌菌落数量仅下降1个对数值，洗烫烘干后的拖把细菌菌落总数下降5个对数值。洗烫或充分的干燥能够有效地去污染。因此，拖把头和抹布使用后要按标准化程序实施去污与清洁，进行频繁的洗烫以预防污染，重复使用前应烘干或晾干，或者也可以使用可重复处理的拖把头和抹布⑶。

医院应根据制定的操作程序按照需要配制清洁用的洗涤液，并及时替换清洁的洗涤液。Scott［⑷等实验研究发现在污染的表面、清洁或污染的抹布上无芽胞形成的细菌能存活4h以上，有时甚至能长达24h。使用清洁剂清洗污染抹布后，抹布的微生物含量明显下降。AyliffH叼研究报道仅含有清洁成分的拖地用水,在清洁一个病房后细菌菌落总数从10CFU/mL上升至34000CFU/mLo研究显示将抹布烘干能大量降低微生物的存活量，清洗后的抹布

应在80°C下烘干2h后再浸泡入按要求正确稀释或混合的消毒剂（如次氯酸钠、酚类化合物等）中〔间。Medcraft"］等研究医院病房地面清洁潜在危险因子时发现,医院每日使用中的清洁剂有80%被大量细菌污染，却仍在继续使用,经鉴定大部分为革兰阴性杆菌，其中又以假单胞菌为主，因此，该研究推荐医院应使用新鲜配制的清洁剂对环境表面进行清洁。

由此可见，拖把不能保持足够的清洁和及时消毒，或者洗涤液、消毒剂没有及时更换，在医院环境地面上拖地会造成病原微生物重度污染。如果没有及时更换拖把头，细菌菌落总数会以指数级增加，因此建议按标准化程序规定,或清洁大面积的血液、体液后立即更换拖把头。

（4）不得使用消毒剂清洁消毒有患儿使用的婴儿摇篮车与保温箱。

通过小白鼠毒理学研究发现酚类化合物对脑部神经元细胞有影响，引起多动症等症状皿叭美国CDC曾报道使用过高浓度的酚类消毒剂会引发新生儿先天性高胆红素血症跑，Wysowski等皿］作过两者有因果关系的确认研究。Daum等⑷进行体外试验结果认为不得在婴儿室或新生儿室的环境表面使用过高浓度的酚类消毒剂,使用消毒剂时应根据EPA注册的消毒剂生产厂家使用说明书和安全建议浓度进行消毒，消毒后应用水彻底冲洗婴儿摇篮车或保温箱等。Diane等回〕对9位进行换血治疗的患有高胆红素血症的新生儿进行研究,发现当医务人员停止使用酚类化合物消毒摇篮车和床垫后，医院内就不再出现先天性高胆红素血症新生儿。这一现象曾经在怀俄明州医院亦发生过，当时1&5%的新生儿患上先天性高胆红素血症。该医院亦同样过量使用高浓度酚类化合物作为消毒剂清洁婴儿摇篮车与保温箱，当时新生儿室的通风亦不良。当停止使用高浓度酚类清洁消毒剂，同时改善通风设施后，亦不再出现新生儿先天性高胆红素血症病例回］O

因此，当使用消毒剂对婴儿病区进行消毒时,应根据生产厂家的使用说明进行正确稀释浓度或使用混合的成分，不建议使用酚

84医院环境物体表医清洁与涓毒最佳实践类消毒剂闪，对婴儿摇篮车与保温箱进行终末消毒时，应采用水彻底冲洗表面,去除消毒剂的残留以减少暴露机会，干燥后方可给其他患儿使用図。

（5）高频接触表面需要更加频繁地进行清洁与消毒。

国内大多以地板光洁、干净来评价环境清洁，美国CDC指出，几乎没有任何临床研究表明地板污染可以引起院内感染，因此医院的地板不是院内感染的关键，所以环境清洁的重点应该是通过改进卫生习惯，从而给患者提供一个更安全的环境。Carling等也〕用荧光标记法对美国10个州及华盛顿地区的23家急诊医院的1000多个病房中的10000多个频繁接触物体表面的清洁状况进行调查，被调查物品清洁处理百分比显示，水池、马桶座、床头柜、食品盘为4种清洁频率最高的物品，马桶手柄、便盆、门把手、厕所灯开关为4种清洁频率最低的物品。

医院内物体表面易被携带病原微生物的患者污染使之成为污染源，例如艰难梭菌、VRE等跑。Licornese等閻于1992年时报道过一起在宾夕法尼亚医科大学附属医院因电子体温计未有效消毒引起的VRE的流行暴发。Noskin等［旳关于VRE在手和环境表面上存活率的实验室研究，结果发现肠球菌能够在手表面至少存活60min,污染了肠球菌的工作台面在5d后仍能采样检出，目前认为肠球菌至少能在物体表面存活7d以上;床栏上的肠球菌在存活24h后数量不减少，电话机话筒上存活60min,听诊器膈面30min。该研究认为医院环境物体表面是VRE感染的来源与传播媒介，医院应该有明确的感染控制措施，特别是对一些频繁接触的物体表面。

高频接触的物体表面要比低频接触的表面进行更频繁的清洗和消毒，有体液、血液等污染时应立即清洁。Ayliffe等测曾作过一项关于外科病房环境污染率的调查研究,研究显示外科病房在清洁消毒后24h球菌的数量急剧增加,14d后主要的检出菌为芽胞杆菌。同时，在这14d内未经清洁消毒且未被触碰过的墙面却仅检出少量细菌。研究结果认为病房的去污染，特别是病房内易

被污染、高频接触的物体表面的去污染是阻断院内感染传播途径的重要手段。何时、何地、如何去除物体表面病原体污染是非常重要的必】。病房的门把手、床栏、开关和厕所里外的表面等都是患者和医务人员经常会触碰的位置，更容易通过接触传播途径传播病原体，应该根据要求更频繁地进行清洗和消毒。Goodman等跑2008年在波士顿的布里格姆妇女医院ICU作了一项调查研究。研究选取ICU内各物体表面为样本，消毒前和消毒后采样检测MRSA和VRE。结果显示平整的物体表面的检出率低于门把手、水槽和厕所内把手等处频繁接触的表面。Jose等⑵］于1999年3月23〜26日期间对MICU（medicalintensivecareunit,内科重症监护病房）的VRE污染情况进行采样检测，采样时间为患者出院终末消毒后，每个房间采取6~12个样本，其中阳性标本分别为灯开关、抽水马桶冲洗按钮、电话机听筒、浴室龙头和2个自动静脉注射泵。研究显示对这些患者和医务人员频繁接触的物体表面应加强消毒。

（6）湿式打扫，避免扬尘。

免疫缺陷或过敏体质患者的专用病区应采用适当的除尘方法。应避免使用扬尘的打扫方式（如使用鸡毛搏子）;每日用EPA注册的医用清洁剂或消毒剂浸湿的抹布擦拭水平物体表面⑷。接受造血干细胞移植的患者通常需要接受化疗或放疗等的辅助治疗，从而导致患者长期免疫力低下，成为各种病原微生物的易感人群，有10%〜20%的异源移植患者因感染导致手术失败口9〕。病原微生物和抱子会随扬尘过程污染病区环境空气，扬尘严重的空间很难有效除尘和去污染，免疫功能低下的患者肺部吸入病原体后会引起严重感染⑶］-20世纪90年代发生的多起因干燥灰尘促发的病例，显示灰尘和感染性疾病有着密不可分的联系。在尼日利亚北部因湿度低引起流行性脑膜炎发病率急剧上升，在贝宁湾也发生过类似事件。低湿度和扬尘会造成鼻黏膜吸入大量病原微生物引起侵入性感染〔珀。Robertson悶曾报道一所男子寄宿学校鼠伤寒沙门菌的急性暴发感染事件，回顾性调查发现该事件是由于
 地面灰尘污染环境引起的。Francis所在医院手术室曾因为扬尘中含大量的枯草芽胞杆菌引起眼科手术患者感染。Post⑶］认为眼科手术感染的其中一个原因是通过附着在环境尘埃上的病原体造成的,应尽量采用减少扬尘的方式进行清洁、消毒手术室地面和物体表面。美国CDC建议⑵，湿式打扫操作程序应标准化（如每日、每周3次），使用浸有按比例配制的合格的医用消毒剂或清洁剂浸湿抹布，水平擦拭环境物体表面。

第2节患者诊疗表面的清洁与消■

（1）医疗设备使用后应立即清洁与消毒。

医疗设备使用后，要根据实际情况尽早进行清洁，以避免污染物由于干燥而凝固在仪器表面。Merritt等⑶］发现包含酶类或次氯酸钠消毒剂能够高效地去除由葡萄球菌、白念球菌和有机物形成的生物膜，而当生物膜干燥后，消毒难度增加。只有次氯酸钠才能够从物体表面移除干燥的或者用醛类固定的有机物;同样，只有次氯酸钠漂白剂能够高效去除干燥的或者被福尔马林或酒精固定的蛋白和细胞，而包含酶类的试剂清除效果很低。因此他们认为一定要在被微生物、蛋白和（或）哺乳动物细胞污染的医疗器械干燥之前进行清洗消毒。

凝固在仪器上的污染物不仅会增加清洁难度,还会降低清洁消毒效能，甚至使其失效。Best等⑶］以痰作为有机载体,调查了10种分枝杆菌制剂对悬浮液（悬液法）和凝固到不锈钢表面（载体实验）的结核分枝杆菌污染的消毒效果。发现当悬浮液中的污染物凝固在物体表面，苯酚和二氯异氤脉酸钠的消毒效果为悬液法的1/10,70%乙醇的消毒效能是悬液法的1/30,碘伏的消毒效能是悬液法的1/20。而当悬浮液中加入痰并且凝固后，二氯异氧脉酸钠的消毒能力比含痰菌的悬液法下降2个对数值，碘伏的消毒
 能力为含痰菌悬液法的1/165。Best等⑶］还以血清为有机载体,调查了14种消毒剂对无害李斯特菌（Listeria如）和单核细胞增生李斯特菌（Listeria7no”ocytoge”es）的消毒效果。发现与悬液法相比，载体实验中乙醇对单核细胞增生李斯特菌的消毒效果下降2个对数值,10gg/mL的二氯异氤豚酸钠和10%季钱盐对两种李斯特菌的消毒效果都下降4个对数值,氯胺-T和戊二醛对两种李斯特菌的消毒效果都下降2个对数值。同样，加入血清后消毒剂对凝固污染物的消毒效果下降更多。加入血清并且凝固后，载体实验中乙醇、戊二醛和次氯酸钠对两种李斯特菌的消毒效果都比含血清的悬液法下降4个对数值。Rodriguez等跑比较了16种活性成分（包括最常用的化学基团）和10种商品消毒剂对副嗜血杆菌血清型1和5的消毒效果，发现与悬液法相比，载体实验中消毒剂的消毒效果较低，而且血清的存在会降低大部分测试样品的活性,这种活性的降低在载体试验中尤其显著。

在常规清洁（例如每位患者使用过后每天1次或者每周1次）的基础上,对出现可见污染的低度危险仪器设备进行消毒。因为细菌增长的高峰出现在消毒后第一天。Ayliffe等閑对清洁以后一周内地板上的细菌总数进行了调查，发现随着时间的延长细菌总数逐渐上升，并在24h内达到峰值。24h至4d内细菌总数维持稳定，没有明显的上升。葡萄球菌数也在24h达到峰值并不再上升。对清洁以后5周内地板上的细菌总数进行了调査后发现细菌总数在2〜3周内呈逐渐上升趋势，其后5周内，虽然有波动，但是基本维持稳定。需氧可形成芽胞的杆菌在第一周后达到高值。Genne等駛］对听诊器的污染情况进行了调查。调查的62个听诊器中有38个（62%）感染了微生物。分离的微生物大多数是革兰阳性菌，主要是葡萄球菌属（89%）。如果超过一天没有清洁听诊器，感染率就由0上升到69%。因此Genne等认为应该对听诊器进行常规清洁（最少一天1次）O

对一些专门的、非一次性使用的低度危险诊疗设备进行消毒，应该在接触隔离的患者使用过之后、下一个患者使用之前进行。
 因为微生物能够通过这些设备表面进行传播。Bovce等口。］对医院里MRSA污染环境表面的可能性进行了评估。在被感染患者的病房里350个取样表面中有96个(27%)表面被MRSA污染。尿路或者伤口感染的患者房间里有36%的表面被污染。而如果MRSA是从其他身体部位发现的，只有6%的房间表面被污染。环境污染发生在73%的感染患者房间和69%的定植患者房间。经常被污染的物品包括地板、床单、患者服、床上餐桌和血压计袖带。即使没有与患者宜接接触,但是接触过被污染的物体表面后，42%的医务人员的手套被MRSA污染。有效的清洁能够减少病毒传播概率。Weber等⑷］认为诺如病毒、艰难梭菌和不动杆菌三种院内传播病原体能够在环境中存活较长时间，而且感染率与医院房间的污染程度相关。这三种病原体在患者之间的传染率也与环境污染程度正相关。提高环境表面的清洁或消毒频率能够减少这些病原菌的散播。

低度危险表面与设备采用低水平消毒。

与患者诊疗相关的低度危险表面(如床栏和床上餐桌)以及接触完整皮肤的设备(如血压计袖带)都容易被污染「如oWard等［⑵发现只需按照产品说明书使用Lysol消毒剂(0.1%苯基苯酚和79%乙醇)处理被轮状病毒污染过的干燥表面，轮状病毒滴度下降大于5个对数值。接触用消毒剂处理过含有轮状病毒的物体表面后,14个志愿者都没有被感染,而接触没有处理过的表面后14个人中有13个感染病毒。Gwaltney等阴发现用喷洒商用苯酚或者乙醇的消毒方法处理被鼻病毒污染的卡片后，感染率由42%(20/47)下降到8%(2/26),两者差异有统计学意义(P=0.003)。同样,在接触卡片的手指上发现病毒的比率也从61%(28/46)下降到21%(11/53),两者差异有统计学意义(P=0.001)oSattar等［⑷在每个不锈钢盘子上接种大约0.5X105~2.1X106PFU(plaque-formingunits,空斑形成单位)的病毒并放在室温干燥。干燥的病毒用Lysol喷剂处理1min或者10min都能够减少大于99.99%的病毒感染性，因为在接触过Lysol处理的盘子的手指上
 没有发现病毒。漂白剂处理10min后能够减少99.7%的病毒，同样没有在手指上发现病毒oSattar等⑷］还比较了四种消毒剂对轮状病毒的阻断效果：发现用自来水处理后病毒滴度减少了52.3%；消毒喷剂处理3〜5min后，病毒感染力下降大于99.99%；漂白剂和苯酚类产品的消毒效果相似，分别减少了97.9%和95%PFU。接触使用消毒喷剂、漂白剂和苯酚类产品处理的盘子，其手指上都没检出病毒。

对于光滑硬质的低度危险表面，推荐采用经EPA注册的医院消毒剂，如乙醇（70%〜90%）、次氯酸钠、含酚类杀菌剂的消毒剂、含碘类杀菌剂的清洁剂和含季镀盐类杀菌剂的消毒剂等。70%乙醇能有效消毒光滑硬质表面，降低感染率。用70%乙醇处理被鼻病毒感染的卡片后，能显著降低接触该卡片的人感染鼻病毒的比率（从42%下降到8%）,同时也显著降低接触卡片的手指发现病毒的比率（从61%下降到21%）〔如。79%乙醇处理被轮状病毒感染的物体表面后，轮状病毒滴度下降大于5个对数值，接触其表面的14个志愿者都没有被感染,而接触没有处理过的表面后14个人中有13个感染病毒⑷］。79%乙醇处理感染鼻病毒或轮状病毒的不锈钢盘子，都能够减少大于99.99%的病毒［44'45\70%乙醇处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的菌量减少均大于6个对数值［⑻。

次氯酸钠也能对物体表面进行有效消毒。6%的次氯酸钠稀释到有效氯浓度为800mg/L,然后处理被鼻病毒和轮状病毒感染的不锈钢盘子10min后,分别能够减少99.7%和97.9%的病毒,并且不会在接触该盘子的手指上发现病毒葩-幻。5.25%的次氯酸钠处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的细菌减少量均大于5.3个对数值口刃。5.25%次氯酸钠1:100的稀释度作用30s能够抑制所有类型念球菌的生长［⑼。在没有血液的条件下,5000mg/L和500mg/L的氯能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒卩叭

含酚类杀菌剂的消毒剂、含碘类杀菌剂的清洁剂和含季镀盐
 类的消毒剂也可用来光滑硬质表面消毒。按照产品说明书建议的稀释度使用季钱盐、酚醛类以及碘伏，都能够在15s处理后将万古霉素耐药和敏感的肠球菌的检测率减低到5CFU/mLC51］o在没有血液的条件下,1：10和1：128稀释的酚类产品，能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒。1：10和1：128稀释的季镀盐类产品能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒和脊髓灰质炎病毒⑸］。1:128稀释的季钱盐类消毒剂处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的细菌减少量均大于6.2个对数苯酚类产品处理轮状病毒感染的不锈钢盘子后，能够减少95%的病毒［⑸。

使用消毒剂时严格按照产品说明上的安全防护措施和使用指南操作。大部分EPA注册的医院消毒剂标明的接触时间为10min。戊二醛溶液按照说明书操作，作用时间要在10min以上。Best等［切比较了有痰和没痰的条件下，戊二醛作用1min,10min和30min对分枝杆菌的消毒效果。无痰条件下，戊二醛作用1min菌悬液中细菌减少数为4.97CFU；作用10min,细菌减少数为5.30X103CFU；作用30min,细菌减少数为2.67X105CFUo在有痰的情况下，戊二醛作用1min菌悬液中细菌减少数为6.03CFU；作用10min,细菌减少数为1.60X103CFU；作用30min,细菌减少数为3.56X105CFUo作用1min并不能达到杀菌效果，只有作用10min以上,戊二醛的细菌减少量才大于3个对数值。然而，也有很多研究表明消毒剂与病原接触1min也能有效消毒。Hulkower等⑸］发现62%、70%和72%的乙醇作用1min后，猪传染性胃肠炎病毒的细菌数分别减少4.0.3.2和3.5个对数值。Jeong等［⑷发现70%乙醇、70%的1-丙醇和溶剂或去污剂作用1min能够将菌悬法和载体法中的H1N1病毒完全灭活到检测不到的水平。0.1mol/L的氢氧化钠处理1min能够完全灭活悬液里的H1N1病毒,并且将载体法里的病毒减少3.7个对数值。Malik等［旳发现70%和90%的乙醇以及40%〜60%的异丙醇能够在作用1min后消灭99%的猫杯状病毒。

（3）屏障保护性覆盖。

在一些特殊的仪器设备表面，尤其是在患者诊疗时频繁被戴手套的手接触的，容易被血液、体液污染的和难以清洁的表面，使用屏障保护性覆盖是非常方便简捷和有效的措施⑷。有防水层的纸、铝箔、塑料等有防水功能的覆盖物都可作为有效的物理隔离屏障。例如口腔治疗椅上的把手可以用塑料纸包裹起到保护作用。

有些口腔诊疗设备表面难以进行清洗,治疗过程中又常常需要宜接接触,采用一次性塑料薄膜、护套等作为屏障覆盖隔离，完成一个患者的治疗后，丢弃这些屏障,被覆盖的部分不需要进行清洁消毒，除非贴膜破损或意外污染。牙科综合治疗椅上控制开关、灯把手、治疗台拉手等部位覆盖一次性塑料薄膜，工作台上放置一次性塑料衬垫纸,三用枪工作头、治疗椅上所有操作连接软管（高低速手机的软管、气枪、水枪、强弱吸吹管等）使用一次性塑料护套,一人一用一更换，上下午诊疗结束后进行终末清洁消毒。

牙科橡皮也是屏障防护的一种,是利用橡皮布的弹性，打孔后套在所治疗牙的颈部，使治疗的牙齿与口腔隔离的一种方法。它不仅能隔离唾液、血液或其他组织液，也能防止患者误吞小器械、牙碎屑、冲洗药液等，为治疗提供一个清晰、干燥的术野，同时能减少交叉感染,防止病原菌潜在传播，使牙科治疗更安全、更舒适。

覆盖物在医务人员脱下手套前就宜接丢弃，在治疗下一个患者前应换上新的覆盖物⑷。很难清洗的电脑键盘可以匹配相应的塑料防水键盘膜隔离污染，使用方便又易于清洗、消毒，还可不断重复使用。为了对自身和患者进行有效防护，手套可以作为减少病原微生物污染的有效隔离屏障［顶,应在患者转运过程接触频繁接触表面时，接触可能被体液、血液污染表面等时佩戴。Susan等［57］2001年时在芝加哥西北纪念医院临床微生物部调查实验室物体表面MDRE（multidrug-resistantenterobacteriaceae，多重耐药肠杆菌）和VRE污染率时表示实验室工作人员戴适合的手套能减少病原微生物的潜在污染率。

第3节血液、体液喷濟污染环境
 表面的清洁与消莓

医院环境、物表被血液、体液喷溅污染后,因血液、体液喷溅物中经常带有大量致病的细菌或病毒,如果处理不当，一方面可能扩大对环境或相关设施的污染，进而造成大范围污染使疫情扩大，另一方面更有可能因处置者忽略自身防护，导致血源性感染。因此，被血液、体液喷溅污染环境表面的清洁处理策略应包括两部分，一部分是受污染环境、物表的清洁和消毒，另一部分是参与处置工作人员的个人防护。

及时清洁和清除溅出的血液和其他有潜在感染性的物质。

2003年,OSHA(OccupationalSafetyandHealthAdministration,职业安全与卫生管理署)的回顾性研究发现，医务人员面临着严重的血液暴露风险，如肝炎病毒、艾滋病病毒等经血传播病原体。OSHA认为管理、培训、个人防护设备、医院监测、疫苗接种、标识标签等措施能使这些暴露风险降到最低或者消除［丽。早在1984年,Spire等人在病毒暴露条件下用不同标准的化学消毒剂进行了对照研究，发现25%乙醇或者1%戊二醛能对医疗器械进行充分的消毒,0.2%的次氯酸钠能用于地板和座椅清洁，而0.1%的福尔马林因浓度太低而不推荐使用⑸］。1989年,Hanson等人在伦敦Brompton医院开展了一项实验研究，评价70%乙醇和碱性戊二醛对物表上HIV病毒的消毒效果。结果发现，2%的碱性戊二醛是有效的，但值得注意的是,碱性戊二醛不能在稀释或者变质的情况下，且不能用于有机物污染的环境中［血o随后Bloomfield等人用定量悬液法对次氯酸钠和二氯异氤尿酸对HIV病毒的灭活效果进行研究，结果表明，在处理含病毒的血液溢出物时,10000mg/L

第3章医院环境惣体表面清洁与消毒的循辽证据93

的次氯酸钠和二氯异氤尿酸在2min条件下，均能对同体积的HIV病毒液体进行完全杀灭［町。1995年,Druce等人对一系列商品消毒剂,有效成分包括戊二醛、含氯消毒剂、酚类消毒剂、乙醇、碘和季钱盐类化合物对HIV病毒的杀灭效果作了测试,结果显示,所有消毒剂在1min暴露条件下均能完全灭活无细胞的HIV病毒，而带细胞的HIV病毒则需要5min或者更多时间，对于存在于血液中的HIV病毒，则消毒效果更差⑹］。Van等人用次氯酸钠对含有HIV-1病毒的血液进行消毒效果观察，结果显示，次氯酸钠在低浓度血清（8%）血液中对HIV-1病毒的消毒效果明显好于高浓度血清（80%）血液中。因此，在高浓度有机物的环境下,次氯酸钠的消毒效果可能是无效的,而必须使用比推荐标准更高的浓度（10000mg/L）MoPrince等人用商品消毒剂（季钱盐类和酚类）对人乙型肝炎病毒和鸭肝炎病毒进行消毒效果试验，结果显示人乙型肝炎病毒和鸭肝炎病毒均对这些消毒剂敏感，并在作用10min后失去感染力，形态学观察和崩解试验精确地预示了这两个试验中病毒的感染活性。此外，试验还证实了肝病毒属家族成员对化学性消毒剂相对较敏感［⑷»

（2）若溅出物中含大量血液或体液，先用一次性吸湿材料去除可见污染。

OSHA认为，管理、培训、个人防护设备、医院监测、疫苗接种、标识标签等措施能使血液病毒感染的暴露风险降到最低或者消除悶。Sattar等人在1991年的回顾性研究中提到，高发的HIV病毒意外或隐形感染来源于血液制品、医务同行和那些与HIV感染者或者接触艾滋病患者的人群。基于这个观点，则必须使用一些物理或者化学的方法来灭活血液制品,受污染的液体、物品和物表中的HIV病毒険］。

对于血液、体液喷溅污染环境表面的清洁消毒策略应根据其发生的地点和溅污的量不同而不同。在患者护理区域，对于少量的溅污（VlOmL）,可先清洁,再使用1:100次氯酸钠溶液（如稀释5.25%〜6.15%次氯酸钠稀释溶液提供525-615mg/L有效
氯）对物表进行消毒;如有大量O10mL）澱出血液、其他潜在感染的物质或实验室培养物溅出时，先用一次性吸湿材料去除可见污染⑵。然后将含有血液或者体液的污染物丢入指定的带感染性标签容器也非常重要，而且这一条也出现在CDC的MMRW（themorbidityandmortalityweeklyreport,发病率和死亡率周报）指引中［66］。

（3）         被患者血液和其他感染性物质污染的区域，应选择中水平以上消毒方法。

OSHA列出了能杀灭HIV或HBV的EPA注册消毒剂期〕，CDC的MMRW指引中也推荐了能杀灭HIV的消毒剂，以防止医疗机构的HIV传播［丽。次氯酸钠是医疗机构和食品工业使用最为广泛的消毒剂，它的清洗和消毒作用依赖于有效氯的浓度和溶液的pH值顷］。例如选用1:100稀释的次氯酸盐溶液（如

25%〜6.15%的次氯酸钠1:100稀释，可以提供525-615mg/L的有效氯）对小面积（如小于10mL）的血液或体液喷溅非多孔表面去污。大剂量（如大于10mL）的血液或体液溢溅，或在实验室一块培养皿溢溅，在清洁前先使用1:10稀释的次氯酸盐溶液（可以提供5000-6150mg/L的有效氯），以减少清洁过程中发生锐器剌伤后的感染危险。再按去污程序采用1:100稀释的次氯酸盐溶液进行终末消毒口日口。次氯酸钠产品以EPA注册的为首选，如果一时无法获得，非专业级的次氯酸钠溶液（如家用卫生级含氯制剂）也可使用。1990年,Best等对结核杆菌进行了模拟杀菌试验（菌悬液环境和干燥痰环境），结果发现,70%乙醇只在无血清的菌悬液中有杀菌效果，聚维酮碘对干燥的物体表面试验菌无效，次氯酸钠则需要高浓度的有效氯存在的情况下有效,5%苯酚对所有试验条件下的结核杆菌有杀灭作用，而1:16稀释的戊二醛仅对菌悬液中的结核杆菌有杀灭效果［②O

（4）         血液或其他潜在感染性物质溢溅的现场,应按标准化程序去污。

对溅出血液或其他有潜在感染因子污染部位的去污,应按照
 标准化程序进行。在处理被血液、体液喷溅污染环境表面之前，参与处置的工作人员必须遵守基本的感染控制措施为标准预防原则,使用防护手套和其他个人防护设备（如使用锻子拾起锐器，并弃置于耐刺锐器盒内）。美国CDC《医疗机构消毒和灭菌指南（2008年版）》明确指出，在处理被血液、体液喷溅污染环境表面时，必须使用合适的手套以保护工作人员避免受到污染物溅出或生物污染的事故所造成的损害（IA级）。手套使用后，在尚未接触无污染物品或环境表面前,必须立即脱掉手套，并立即洗手，以避免把微生物传播给其他患者或环境（IB级）⑵。

OSHA提出，当对有血液或其他潜在感染性物质喷溅的环境表面进行清洁时,工作人员必须戴保护性手套或其他个人防护用品完成这种工作乳胶手套的正确使用对于医疗环境中的感染预防有非常重要的作用,研究表明它能降低传染性疾病在医务人员中的医院感染发生率而双层乳胶手套的使用，能阻断由穿刺伤引起的血液传染病的暴露风险皿〕oOrient在1990年的一项回顾性研究中对医务人员和其家人的HIV暴露风险作了一个评估，女口果HIV或AIDS（acquiredimmunodeficiencysyndrome,获得性免疫缺乏综合征）患者或者标本是HIV抗体阳性的情况下，针刺伤引起的HIV暴露风险大约为86/10000-470/10000,对HIV血清抗体阳性的患者进行外科手术的HIV暴露风险约为272/10000[75]0

第4节织物类及床单位的滴洁与消瘴

织物的处置

医疗机构需清洁的织物包括床单、毛毯、毛巾、患者衣服、工作
 服、手术衣裤以及手术使用的铺巾（单）等。美国OSHA对污染织物定义为:''沾染了血液或其他潜在感染性物质或可能含有锐器的织物”〔頤。医院内污染的织物可成为病原微生物储藏库,污染的医院织物常含有来自人体物质如血液、皮屑、粪便、尿液、呕吐物和其他人体组织和体液的大量微生物。如织物大量沾染这些潜在的感染物质，严重时含量可达106~108CFU/cm2o在医院里使用错误的方法（如抖动）处置污衣，也可造成疾病的传播。细菌（如沙门菌、蜡样芽胞杆菌）、病毒（如乙型肝炎病毒）、真菌（犬小抱子菌）和体外寄生虫（疥疮）可能通过直接接触污物或在分类、处理污染织物过程中产生的碎屑气溶胶的方式传播给工作人员。通过去污、清洁和杀菌等综合的方法对污染的织物进行处理可以达到卫生学要求。最近有一个针对医学生白大褂微生物污染情况的调查，医学生们认为，只要没有肉眼可见的体液污染痕迹，白大褂穿多久都是“干净”的,甚至穿了几个星期都不洗。调查发现，最严重的污染部位是袖子和口袋。从这些部位分离到的最常见的细菌是金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌和不动杆菌％］O医务人员的袖口很容易碰到患者,就会把环境的常驻菌传播给不同的患者。医院织物清洗工作可分为院内清洗（医院自给洗衣）、合作洗衣（洗涤器材是由集团拥有和运作）和院外的商业性集中洗衣服务。

（1）         对于被污染的纺织品或者纤维织物尽可能减少抖动，防止污染空气。

自病区接收污染织物时的原则为阻止病原菌从脏的织物传播给工作人员，因此尽量减少抖动有助于避免潜在微生物气溶胶的产生;不可在产生污衣的场所进行分检和冲洗污衣。

（2）         在使用地点包装或盛放被污染的纺织品或者纤维织物。

在使用地点包装或盛放被污染的纺织品或者纤维织物，注意不要在病房分类、清点或对预清洗污染的纺织品或者纤维织物;对于被血液或体液污染的纺织品或纤维织物要使用防渗漏的包装;使用标签、颜色编码或其他合适的工具识别盛放污染纺织品的袋
 子或者容器。

用于收纳污衣的袋子必须完好无损，不能有洞或裂缝。污衣不能装得太满，应能有效地收紧袋口。但如果污衣潮湿且会浸湿布袋时，就需要防水的污衣袋。污衣袋应有明显的标识或使用不同的颜色来区分，以便其他工作人员安全地处理污衣。在污衣收集过程中另一个比较关键的控制点是人为地加重污染问题，污衣随意堆放、践踏、拖拉，严重污染的污衣没有单独放置,均可使原本不太脏的污衣人为地增加了不该有的污渍,加大了洗涤的难度。

隔离病区产生的污衣通常分开收集并作特殊处理，然而,只有个别感染案例与污衣相关。单盲调查显示，隔离病室的污衣微生物污染量并不比其他病区的污衣严重。因此，收集隔离病室的污衣时遵循标准预防技术并尽量避免抖动，足以防止感染病原体气溶胶的播散刑。

诊疗活动中需要无菌操作的，就应使用无菌的纺织品。

美国手术部位感染控制指南强烈推荐诊疗活动中需要无菌操作的,就应使用无菌纺织品，如外科手术铺巾(单)和复用的手术衣须灭菌后方可使用⑻］,因此,此类织物需清洗后进行压力蒸汽灭菌。美国围产期保健指南指出在新生儿重症监护病房使用纺织品要求洗涤干净的，但不需要达到无菌凶匚虽然以前的美国儿科学会指南曾推荐在NICU使用经压力蒸汽灭菌的被服，然而,Meyerd等对NICU常规清洗过的被服进行微生物调查，并未发现增加新生儿住院期间医院感染的风险［切。因此，在该区使用清洁的被服是合适的囤］。

不要干洗污染的纺织品。

干洗对那些不耐常规湿洗和洗涤剂的织物来说是个很好的替代方法。但是，一些研究表明,单纯干洗不能有效去除污染织物的细菌和病毒⑻］。只有热熨烫时才显著减少微生物的数量。因此,在医疗机构不考虑干洗作为常规洗涤方法，只能作为那些不能耐受水和洗涤剂的织物清洁的替代方式。

床单位的处置

在诊疗护理患者的活动中,如果床罩和枕头套出现破损，套子完整性受到破坏,床垫、枕头和气垫床很容易被血液、体液污染,可能导致医院感染暴发，彻底的清洁处理床单位很重要许多情况下,床轨道和其他物体不直接接触患者，而床垫、枕头则与患者直接接触,是重要的感染来源。特别是湿的床垫，可能成为许多微生物的繁殖地。不动杆菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌引起的感染和定植已有报道，尤其是烧伤患者的感染哪-彌。

研究发现感染患者使用过的床和床垫可分离出与感染患者同种同源的MRSA［呵，鲍曼不动杆菌也可生长在床垫和枕头中，英国一骨科病房10个患者伤口感染的暴发流行由于清除了5个损坏和(或)污染的床垫而终止。对某纤维瘤病房进行流行病学调查采样,从床单、枕头和空气中也分离出铜绿假单胞菌⑼］。

空气传播在交叉感染中起到了显著作用，已证实铺床与气溶胶传播有关,在空气和毛毯中分离出同种的化脓性葡萄球菌。其他研究证实铺床后空气中MRSA菌株繁殖增加，但铺床30min后菌落计数下降，回归到铺床前水平页-闵。

感染的风险取决于床单位的类型如床垫组件、枕头、床架和使用患者的病情。通常情况下，床垫和枕头的风险应高于床架，因为床垫和枕头直接接触患者,污染随时可能发生。如果患者是大小便失禁，则尿液、粪便进入床垫的风险更高，特别是当床垫磨损或损坏。另外如果有MRSA、VRE和其他生物体污染，清洗或消毒是不容易根除的,将增加额外的风险。相比之下，床架和床轨的去污染更可能有效,因为它们由光滑的材料组成，例如金属、钢材等o床垫套和枕头套则不太容易去污染。

枕头和枕套均应易于清洗，最好使用热水清洗程序。

除了公司内部评估材料,很少有独立研究能证实纳入抗菌物

第3章医院环境饬依表面清洁与消毒的循证证据99

质的床垫和枕头能减少细菌污染。特别需要指出的是，枕头虽然与污染有关，但很少有直接或间接导致感染的证据。在一个烧伤科的枕头调查中,微生物可通过枕头接缝和标签缝合处进入枕芯。羽毛枕头已证实与鲍曼不动杆菌感染有关。在一个枕头相关研究中，分离出几种真菌，最常见的为曲霉菌，而合成材料的枕头比羽毛枕头分离更多的微生物，因此有人建议采用编织或密封羽绒枕套以减少污染。

枕头和枕套均应易于清洗，最好使用热水清洗程序。在患者使用后或被体内物质污染均应立即清洗画］O

确保床垫和枕头外罩的完整，保持床垫干燥，在不同的患者之间使用环境保护局注册的产品对防潮的床垫套进行清洗和消毒。

床垫可由于长期使用破损,锐器(如针头)穿破而损坏,破损和潮湿的床垫已被发现是疫情暴发期间的污染来源。调查表明，如果床垫大量透水，特别是损坏，必须更换。清洁、消毒和干燥可能会清除床垫套的生物体，而床垫内的湿泡沫仍然存在细菌，当患者躺在床垫上或床垫有压力的情况下，细菌可能渗出。床垫套用针缝合保证完整应该是可以避免污染的发生。一般床垫套是用防水材料制成的，放在床垫上的亚麻布,不能作为床垫套，因其孔和洞可导致光滑床垫表面渗水。床套有孔时，应及时更换，如果床垫具有明显的污染，也应更换。

床架和床垫可用热水和清洁剂清洗，也可用一次性纸巾、干的一次性布，或有使用洗涤剂浸渍表面的湿巾，但它们的疗效是未知的,尽管这种湿巾HICPAC环境卫生指导原则中有建议使用。如果使用的是硬床，应确定床板干燥后，方可放置床垫，因为水分可能会被保留在床板和床垫之间,造成床垫套的老化和微生物繁殖。贴上说明条或标签表明床在什么时间已被清洁很重要，处理后的床应盖上一个一次性的或者能清洗的罩。未使用的病床净化后也必须用罩覆盖。在这些报告中，避免湿的床垫是一种有效的感染控制措施,应尽量在患者使用后,清洁床垫和床垫套并使用消毒剂

对床垫套进行消毒，并且确保这些套子防水酸-873。

有关清洗频率至今没有统一认识,但需定期清洗和有污染需及时清洗的建议得到广泛认同的。现在是建议患者出院后的床单位必须清洗去污染，进行终末消毒。如果使用纺织品做的床垫套,在不同的患者之间需要更换并且对床垫套进行清洗。或者是它们被人体的污物污染的时候也需要进行清洗。如果患者住院时间长,也应每周清洗消毒一次,否则只有一般的终末消毒措施对床垫和床的去污染效果不佳。

（3）使用环境保护局注册的消毒方法对床单位进行清洁和消毒。

英国医疗器械机构建议床、床垫和枕头应获得足够的去污染，理想是加热消毒床单位所有部件，这可能是北欧国家的标准做法,但是患者的高周转和目前空间缺乏在其他许多国家应用是不实际的。现在有可行的替代方法，如过氧化氢熏蒸,且有时间要求（长达5h以上），但在常规使用系统尚未得到验证。一次性床垫套可以使用，但光滑的表面纹理可能让患者滑倒，因此，在大多数实例下必须简单地清洗和消毒。用肥皂和水清洗去除细菌最适合日常使用，消毒剂对消除细菌更有效匚闾。然而,有些人不建议常规使用环境表面消毒剂，认为达不到消毒效果,且细菌存在选择性压力,可能诱导产生耐消毒剂菌株⑼-⑷。在某些具体的情况下,污染的环境确实存在传播病原体的风险，例如特定的传染病暴发时应使用消毒剂。

微生物种类、有机物、物品材质、宿主因素以及工作人员使用消毒剂的方法都可能影响消毒效果。如果需要消毒，一般建议使用含氯消毒剂，使用后，应用清水彻底冲洗，以减少消毒剂的腐蚀性悶。已有甲醇用于疫情暴发期间床垫去污染案例，效果明显「屈。也有使用季钱盐类消毒剂的，但在暴发情况下使用除菌效果不确切，尤其在消除VRE时37-93。耐药菌可在干燥和不洁的环境中长期生存,引发患者和工作人员的潜在感染,要求使用含氯消毒剂清洗床垫、枕头、床单，管理部门应监督执行凹］O

如果需要消毒，通常使用有效氯含量为1000mg/L的含氯消毒剂3口,在一个诺如病毒的生存实验研究中，先用洗衣粉去污和水清洗，再用含1000mg/L有效氯的含氯消毒剂消毒。使用含有效氯的次氯酸钠消毒剂消毒，比单独使用清洁剂和水或使用消毒剂更有效。1000mg/L有效氯用于消除如床垫的MRSA和VRE,效果不太清楚a〕。

消毒方法有喷、抹或湿润环境表面后立即用抹布或纸巾擦拭、晾干。据报道，与采用季鞍盐类消毒剂喷洒相比，环境表面先彻底湿润后再擦拭，能更有效去除VRE,但不建议过度润湿阴-97］。

（4）        定期检查床垫是否有损坏并及时更换。

定期检查床垫是否有损坏并及时更换很重要。推荐每半年检查一次，但是这未必是足够的,还可根据患者感染的风险决定检查时间，如果做不到每周复査，每月或每季度检查也是可以的口呵O需要考虑的因素包括患者年龄，床垫的使用情况，是否被一个大小便失禁的高风险患者使用或有MRSA、VRE或其他病原体流行情况下使用。床垫套和床垫上下都必须进行彻底检查，以便发现任何磨损的迹象。破损、染色，或不防渗、表面变色和发黑暗示床垫套损坏和潜在的床垫内芯流体泄漏，这可以促进微生物的繁殖，是易交叉感染的潜在原因。床垫套测试方法为解开拉链，并放入纸巾，从床垫套外浇少量的水，检查是否漏水。如果无漏水,但有染色，床垫的内芯可能被潜在的病原体污染,也应及时更换床垫。因此,如果床垫套损坏和怀疑细菌污染床垫的核心,那么整个床垫都应及时更换。

（5）        不同的患者之间应使用环境保护局注册的产品对聚酯纤维的床单进行彻底的清洗和消毒，维修和净化需要遵循制造商的指导意见。

气垫床用于因治疗需要或伤痛（如疼痛、压疮、烧伤）不能活动、需长时间卧床的患者。这种病床由充满小圆珠子的垫子组成,这些珠子由于垫子底部气体发生器吹出的温暖、干燥的风而滚动。这种床使用多孔、聚酯纤维过滤材料做成的过滤垫避免患者与珠
 子直接接触,但人体体液可透过滤垫粘到珠子上，潮湿的珠子因此聚集成团堆积在底部，所以对床进行常规的维护时要移出这些珠子，遵循制造商的指导意见对床进行维修和净化。

由于气垫床珠子容易受到患者体液的污染，人们已经注意到这种床可能成为环境的病原体污染源。应至少一周更换一次聚酯纤维的床单或者按照制造商的意见，有学者已在气垫床珠和多孔、聚酯纤维过滤垫中分离到某些致病菌（如肠球菌、黏质沙雷菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌）口叩。

但是有关使用气垫床的患者之间交叉污染的报道很少口叩。对气垫床进行常规的清洗维护和在不同患者间进行消毒处理可以最大限度减少患者的潜在危险。定期清除湿润珠团块，再加上对床传输温暖干燥的空气，有助于减少气垫床的细菌生长禺］。在不同患者之间，用持续至少1h的高热［113〜194（45〜909）依据厂家的说明］对珠子进行清洁,对杀灭耐热的肠球菌尤其重要。一系列的前瞻性研究表明使用热气流吹24〜48h可明显减少气垫床中细菌的含量。高流动性的微球之间的机械碰撞力，连同热和干燥，可杀死气垫床中从环境、医源性、患者来源的病原微生物。

（6）咨询设备工程师以决定气垫床在负压病房中的合适摆放位置。

尽管气垫床的气流是从床底发出并环绕在患者周围,但维护良好的气垫床周边的空气质量与普通病床附近的空气质量同样重要⑻］。使用中的气垫床可影响室内正常的压力差，特别是在负压室。这种影响可随着房间内气垫床的摆放位置以及通风系统的供气口和排气口的位置而差异，所以在负压室使用气垫床应征求设备工程师意见，以确定床摆放的适当位置C85aol-lo4］。

虽然涉及的是低度危险的物体表面，但有证据表明如果去污染不彻底，不同患者使用同一病床可造成交叉感染°此外,同一患者使用同一床单位也可能出现感染，特别是在铺床或当大的手术部位或皮肤破损部位换药时，因此建议定期清洁消毒，例如每周去
 污染。理想的做法是在不同患者使用之间用热消毒设备净化病床。尤其是在有MRSA和VRE流行的医疗机构,应考虑添置这种类型的设备或至少努力确保重要物品的清洗,例如床垫和枕头的热消毒处理装置。其他技术如过氧化氢消毒还有待进一步研究，以确定其在日常应用和在疫情暴发期间的使用方法。医院还应制定床单位相关物品的净化指导方针,如明确床什么时候需要去污染。枕头和床垫应选择容易清洗、烘干和消毒的材料，且病原体不易繁殖。医院预算应包括定期更换床垫和枕头。总之，虽然所有与患者接触的设备和物表都可能导致感染,需要适当的去污染，但应优先考虑到床垫和枕头，因为其与患者直接接触且频度及面积大。

地垫的处理

在医疗机构的公共区域和患者护理区内，地垫的使用已有30年以上的历史。使用地垫的优点有：①减少噪声;②提升患者舒适感;③减少患者滑倒及其导致的伤害,特别是对老年A[105\当然,相比于其他材质光滑的地板，使用地垫也有不可避免的缺点：①易污染,清洁成本高;②难消毒，尤其是被血液或体液溅污后;③对消毒剂的要求高，积累的皮屑、粪便、尿液、灰尘等有机物会削弱消毒剂的清洁效果团；④清洗后不易干燥;⑤不利于滚轮通过。

地垫上存在多种微生物群,主要是细菌和真菌,如肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等常常在地垫上定植L86,106-107]。现有研究认为，不同种类和数量的微生物群定植后会随着时间不断增长并在一定时间后趋向于稳定。有人对已消毒过地垫的细菌污染情况进行研究,每隔一周对地垫中的微生物群进行计数,结果表明新铺设的地垫很快就被细菌定植,菌落数随时间推移而不断升高，并在使用4周以后达到平稳状态。美

104医院环境吻体表面清洁与消毒最佳实践国CDC的一项研究结果显示，经过预处理的地垫铺设在儿科病房,7d后即提示高水平的污染，而且污染水平和使用时间长短宜接相关。

（1）        在手术间或严格控制感染区域的入口处,不要使用带粘贴功能的地垫，避免烧伤病房、手术室、实验室和ICU等重点病区使用地垫。

尽管有地垫上微生物增长和持续存在的大量证据，但目前没有流行病学证据表明铺设地垫会导致医院感染率上升。只有有限的流行病学证据表明,在免疫功能低下患者的住院区域,使用地垫会影响医院感染发生率［附o因此，并没有严格限制在这些区域使用地垫。但是,在一些容易出现溅污的环境（如实验室、解剖室、隔离室和洗涤间）、医院感染高危人群聚集的地方（如干细胞移植病区、烧伤病房、ICU、新生儿室和手术室）以及易潮湿的房间（如厨房、浴室）等不建议使用地垫和隔帘［瓯1081。

（2）        目前还没有关于卫生保健机构或普通病区公共区域地垫的常规消毒处理的建议。

地垫的清洁方法包括高温蒸汽清洗，干、湿式泡沫洗涤，拖把湿式清洁，喷洒消毒剂，负压深层吸尘和擦洗，其中负压深层吸尘法是保洁公司为医院提供地垫表面清洁最常用的方法⑵。其清洁程序一般包括每日真空吸尘、定期洗涤剂清洗和干燥。吸尘、水洗和洗涤可以达到日常清洁地垫的目的，但是目前无血液体液污染后地垫标准清洗消毒的程序。

目前地垫的材质有很多种,如羊毛、圈绒、尼龙、混纺、涤纶等。不同材质的地垫消毒的方法也不同，如化学消毒剂的种类、作用时间等。Malik等两检测5种不同的消毒剂对4种不同材质地垫上污染FCV的消毒效果，以1min、5min或10min对病毒灭活率$99%为有效。结果显示,Metricide消毒剂（2.6%活性戊二醛）作用于所有材质地垫,10min内均能灭活至少99%的FCV,是最有效的消毒剂。而其余4种消毒剂均未能达到理想的消毒效果，具体见表3-10因此，应针对地垫的材质选择适合的消毒剂。

«3-1消毒剂对不同材质地垫上FCV的消毒效果情况

不同材质地垫上FCV的失活比例

碳酸氢钠+0.2%戊二醛）

106医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

（3）        定期彻底清洗地垫,使用最少产生气溶胶及最少残留的清洗方法。

有研究表明吸尘和擦洗或拖把湿式清洁会使地垫中的微生物扩散到空气中，病房中的地垫必须选择适当的清洁方法，以预防或减少微生物气溶胶产生并扩散到空气中眦］o一般情况下,吸尘器可安装高效过滤器以尽可能减少微生物的扩散，特别是在感染高危险区域清洁地垫时口咻us。有些类型的地垫清洁剂，如果使用不当，会使细小的灰尘扩散到空气中而刺激患者和工作人员的呼吸道页］。清洁设备,特别是那些具有湿式清洁和抽吸功能的,会被嗜水性微生物（如铜绿假单胞菌）污染,如果没有正确维护,设备就成为这些微生物的储存库，大量的细菌就会通过清洁的过程转移到地垫上mn。因此，正确维护地垫清洗设备,并在使用的间隙让其保持干燥非常重要。

吸尘和洗涤虽然可以暂时减少地垫上定植细菌的数量，但是这些细菌群很快反弹并恢复到清洁前的水平,且细菌污染程度会随着区域流动人员活动频率的增加而增加。Lanese等在关于地垫和硬质地板微生物定植的一项比较研究中,让工作人员每天使用美国产旋风式真空吸尘器（型号380）进行至少3遍的全楼层地垫清洁，每个月再进行一次地垫洗涤。整个清洁程序包括深层真空吸尘，丙酮清洗，喷洒氨水和化学洗涤液（101V.G.vonSchrader,Racine,Wisconsin）彻底清洗。结果显示，采自人员活动频率最高的走廊的地垫样本的菌落计数高出其他地垫2〜5倍不等跑。

（4）        保持地垫干燥以免真菌生长，潮湿达72h不干燥的地垫应更换。

地垫洗涤后必须保持干燥，潮湿的地垫不仅容易孳生细菌、产生异味、增加病房周转周期，此外，污染的地垫如果受潮，还为革兰阴性菌和真菌的繁殖和持续存在提供了理想的生长环境E刃。研究表明地垫上金黄色葡萄球菌在高湿环境下呈数量级增长隣］O因此潮湿的地垫最好在72h内移出。

（5）地垫一旦被血液或体液污染，应移除、丢弃或更换。

此外，采用标准的清洁被血液和体液溅污后的光滑表面地板的程序并使用化学消毒剂,及时清洁消毒与同样被污染的地垫，发现去污效果不尽如人意。虽然绝大部分适用于公共场所的现代地垫能够耐受各种液体化学消毒剂口⑶,然而地垫被血液或其他潜在传染性物质污染时并不能完全被清洁。因此，高活动频度的患者诊疗区域如果存在溅污的高度危险性时，若选择使用地垫,一旦发生血液或体液的污染事件,应移除、丢弃和更换地垫。

在过去的几年里，一些地垫制造商尝试使用能杀灭真菌和（或）杀灭细菌的化学清洗剂处理地垫。这些化学物质有助于减少地垫的细菌或真菌含量,使用后也不妨碍地垫常规的保养和维护。同时，由于OSHA也认为地垫直接接触皮肤的概率很小，所以，建议使用地垫清洁剂或其他化学清洁产品清洁地垫口⑷。

第5节特定病原体污染的清洁与消瞬

艰难梭菌污染环境表面的清洁与消毒循证证据

CD是梭菌属的一种专性厌氧菌,对氧十分敏感，很难分离培养。最早发现于1935年,但直到1977年发现本菌与临床长期使用某些抗菌药物（如氨节青霉素、头抱霉素、红霉素、克林霉素等）引起的伪膜性肠炎有关才引起重视。

近年来CDADCClostridiumdifficileassociateddisease,艰难梭菌相关疾病）的发病率一直在上升，每年在美国有高达300万的感染案例口⑷,1/3甚至更多的CDAD患者治疗后在第一个月内出现复发。：1999〜2004年，美国CDAD死亡率增加4倍多口⑸，来自英国的数据表明将近30%的60岁以上的患者和超过41%的90
 岁以上患者在感染后30d内死亡，显著高于以前的估计值口如。在美国，估计每例CDAD需要额外支付医疗保健费用3600美元以上，每年因此投入的医院成本高达32亿美元口叭

CD通过细菌芽胞摄入的方式传播，芽胞不仅能在人体外长时间保持活性,而且也能抵抗大多数常见的杀菌剂。在小肠里，该细菌会释放毒素对肠表面造成破坏，从而造成严重性的腹痛和腹泻。尽管适当的抗生素组合通常可以消除感染,但是残余的芽胞依然存在,几周或几个月之后这种细菌可再次感染人体。

CD与医院环境

CD是最常见的医院感染病原体之一，受污染的医院环境和患者、医务人员是主要储菌库。CD芽胞从粪便中排出后，很容易污染病室物体表面和洁具,并可以在干燥的表面上存活5个月口闾。有报道称在对医院普通病房和ICU进行监测中,CDAD患者和无症状携带者所住病房中CD检出率为49%,普通患者所用房间检出率为29%,其中地板和床单位污染严重。被污染的设施还包括窗台、马桶、厕所、床单、呼叫按钮、体重秤、血压计、电子体温计、流量控制装置、静脉导管和鼻饲管设备口闵。

气溶胶可能在CD的传播中有一定的作用。Roberts等人使用便携式漩涡空气采样器对老年病房和骨科病房进行空气采样，结果发现在不同时段空气检出CD为53-426CFU/m3o根据这个调查结果，研究人员提出如果空气是一个污染环境的因素，那么使用负压隔离室及改善病房通风系统可以减少CDAD的传播琢。

消毒

目前还没有专用消毒剂用于CD污染的环境消毒，建议使用含氯消毒剂对那些经监测和流行病学提示有CD传播可能的病区进行环境消毒。Barbut等研究人员对过氧化氢和次氯酸钠的消毒效果进行了比较口珀。试验前后CD检出率在使用过氧化氢消
 毒的房间分别为19%和2%,使用次氯酸钠的房间消毒前后检出率为24%和12%。在现场试验表明,过氧化氢干雾消毒系统消除CD芽胞的有效性显著超过0.5%次氯酸钠溶液，可以作为一个替代品用于消毒CD感染患者房间。医院常用的环境消毒剂，如季钱盐类和其他表面活性剂洗涤剂，是无法清除芽胞的，实际上还可能有助于芽胞的产生口勿。

除了化学消毒剂，研究人员正在努力寻找更好的方法,Nerandzic报道在医院病房使用自动紫外线消毒器Tru-D消毒后CD减少了93%,该设备可有效地消毒那些消毒剂不易接触的部位（如床头柜底面），消毒时间只需要约45min,是完全自动化的系统并且便于携带，是一个有前途的环境消毒技术□旳。

医院环境控制

预防CD通过环境的传播，关键是给患者提供清洁的环境和适当的患者隔离措施。使用有效的清洁方法和必要的消毒措施,能清除表面的细菌和芽胞。同时应该制定针对CD感染时病区的清洁计划、流程及其落实情况的督查表，清洁计划必须包括定期清洗病房设施，如马桶和洗澡设施的清洗方法。Apisamthanarak报道在ICU和骨髓移植病房，持续采取环境控制策略12个月，观察期间在使用抗菌药物政策并没有变化的情况下CDAD发生减少50%呦。

对CDAD患者迅速识别并采取必不可少的隔离措施，可以减少环境与腹泻相关的生物负荷。其中一个措施是让护士对CD毒素进行测试以缩短CDAD检出时间。只要有可能,对已知或怀疑CDAD患者，应安排在单间，以防止传染。如果无法提供单间，有相同感染的患者也可以放在同一间房。如有可能,建议在电子病历插入隔离患者代码，以防止将可疑或确认CDAD患者与普通患者安置在同一个房间。

其他的隔离措施包括使用必要的防护用品，如手套、围裙和隔离衣。使用手套可以有效防止在接触患者时CDAD传播,注意在
 脱去手套后应该用肥皂和水洗手。虽然隔离衣的使用在CDAD患者常规护理的作用还没有得到充分的研究，一般认为这是一个可行的预防措施，因为它可以防止衣物被污染，因此在CDAD患者的护理过程中可以使用隔离衣。

感染风险的评估

临床与感染控制团队必须能够进行风险评估,如果风险评估是高风险,那么需要隔离将会受到影响的患者，并考虑限制接收新患者。如果是在社区的患者，可能有必要与社区全科医生进行讨论,将患者转移到医院。

在发生暴发案例时，CD腹泻病例的数量可能超过隔离所需要的单间或床位，当发生这种情况时，临床与感染控制小组应进行进一步的风险评估，考虑哪些患者可以按需要排队隔离和治疗。应该指出，患者并不需要一直隔离,特别是无症状的患者（理想情况下只需要隔离48h）。医院应当提供感染控制的基本条件：①手卫生所需的肥皂和热水（提供肥皂、润肤剂和软纸巾）；②处理体液时戴一次性手套和围裙,使用后清洗;③患者的设备及时清洁;④提供处理地板上的腹泻物所用洗涤剂和水，并尽量使用一次性抹布或拖把;⑤应及时清洁患者腹泻在床上的污染物品，用塑料袋包装被污染的布类，并将其发送到洗衣房。临床人员需要不断与感染控制小组进行有效的沟通，遵守感染的预防和控制措施嗨。

诺如病毒污染环境表面的清洁与消毒循证证据

诺如病毒（norovirus）是一个单股正链无包膜RNA病毒。1968年在美国俄亥俄州诺瓦克地区的一所学校中暴发的一起流行性腹泻的患者粪便中发现的是首个被确认为引起人类急性胃肠炎的病毒，是造成胃肠炎流行的首要原因，也是儿童和成人散发性
 胃肠炎的重要原因。诺如病毒属于杯状病毒科，是非细菌性胃肠炎的重要病原体。诺如病毒对各种理化因子有较强的抵抗力,pH值=2.7环境中暴露3h,或者4°C、20%乙醍处理18h,或者60°C孵育30min,仍具有感染性。

环境表面清洁与消毒

有关频繁接触表面的清洁与消毒，以预防诺如病毒感染的证据不足。一个系统综述口旳及多项描述性研究垃"旳明确指出，需要对高频接触的环境物表和设备实施常规的清洁和消毒。高频接触的环境物表如坐便器、卫生间、水龙头、扶手、电话、门把手、计算机、厨房备菜物表。采用EPA注册的医用产品，清洁和消毒不同患者公用的设备,参照产品使用说明书使用计量与作用时间，所用的产品注明对诺如病毒有效。

Dalling—项研究明确指出□旳，对频繁接触表面需要常规清洁与消毒，并支持一旦暴发终止,采用蒸汽对地垫进行清洁。该项研究中也发现,污染在地垫中的病毒，即使在采用常规干式吸尘处理，病毒的活力最少保持12do一项关于诺如病毒医院感染暴发处置的研究同样支持对平整的地面进行常规清洁与消毒，特别应关注对呕吐或排泄物质的清洁。避免在病房使用装饰家具和小块地垫或地垫，因为这些物品不易清洁与消毒C12M27]O不然，应立即采用有效的清洁剂清除装饰上的呕吐物或排泄物。对频繁接触区域的消毒是否具有遏制暴发的作用，缺乏宜接证据。

诺如病毒胃肠炎暴发期间，支持强化清洁的证据的质量非常低，有几项研究描述了环境清洁程序的促进作用，他们在诺如病毒胃肠炎暴发期间，增加对患者诊疗区域和高频接触物表清洁与消毒次数，每日1〜2次清洁频繁接触表面，但浴室清洁与消毒频次相对增加（如每小时、每班次,或每日3次），并维持清洁干，圖[127,130-132]

I                        O

在诺如病毒胃肠炎暴发期间，清洁患者诊疗区域应穿戴PPE
 （personalprotectiveequipment,个人防护用品），应首先清洁非感染患者的病房，然后再去清洁有症状患者居住的病房口⑷。清洁和消毒工作从诺如病毒污染较低区域开始（如茶几、柜台面），再清洁消毒污染较重的区域（如卫生间、浴室物品）。当重新配制一桶清洗液，或清洁大面积的呕吐物或排泄物时，应更换拖把头。Cheng和Simon进行的两项研究描述了其他有关最大限度减少环境污染的措施山“珀，包括标记患者便盆与扩大清洁范围，紧邻患者区域强化清洁，包括附近安装的设备与仪器。在另一项研究中,拖把头每使用3个病房要更换口勿。但该文献无法甄别，在诺如病毒胃肠炎暴发期间，强化清洁与暴发的强度或持续时间是否有关联。

患者用品及织物的清洁与消毒

诺如病毒胃肠炎隔离患者接触护理物品和织物,在患者出院或转移后考虑丢弃。医院应最大限度限制进入接触隔离区域的一次性用品。支持清洁患者设备或用品，可减少诺如病毒感染的证据质量非常低。3个描述性研究提示,患者设备或用品使用后应清洁与消毒，可丢弃的患者诊疗用品，待患者出院后丢弃沏，曲叫

暴发期间，隔帘有可见污染，患者出院或转移时应更换。Dalling的系统综述以及3项描述性研究建议，发现患者隔帘有明显污染要更换，或在该患者出院时更换M-127W」叭Yoda等口通的描述性研究建议,污染的患者设备外套采用蒸汽清洁,不然这件用品可以丢弃。其他2项研究强调，小心翼翼地处置污染的患者衣被等，不得抖动，以免病毒颗粒播散加阿。将袋架推至床边或使用热熔型的有盖大蓝衬袋收集患者衣被等织物，以减少人员自身污染。

清洁剂与消毒剂

诺如病毒可以经手播散，有研究证实，污染的手不经意地连续污染了7处干净的表面口旳，现场实验证实，肥皂与流水洗手
 1min,再冲洗20s,用一次性手巾擦干，RT-PCR（reversetranscriotion-polymerasechainreaction,逆转录一聚合酶链反应）技术证实，该程序完全可以清洁被含有诺如病毒的粪便物质污染的手时。

目前无法证明乙醇和季钱盐类产品杀灭诺如病毒的有效性，而次氯酸盐（1000mg/L）和含酸类消毒剂对杀灭该病毒非常有效。有关诺如病毒污染的环境处理，推荐始终保持环境清洁，消毒的重点在厕所，即使没有明显污染，当传播仍在发展时，应采用含氯消毒剂。CDC与环境保护局推荐用于诺如病毒消毒的含氯消毒剂浓度为1000-5000mg/L。专家推荐对高频接触区域增加消毒频次,每个班次和每24h消毒病房环境1次。卫生用具应将有感染者与非感染者分开使用，患者病房使用过，最好留在该患者病房,在患者出院后丢弃。凡清洁被呕吐和（或）腹泻物质污染的病房地面，消毒剂与拖把头必须更换口闾。

大部分研究描述使用消毒剂清洁医院环境的好处。而事实上这只是应对暴发的一部分。有关环境清洁控制HAI的证据，尚有一些问题需要澄清。首先，比较HAI暴发事件,常规清洁存在数量、品质和方法之间的不同;第二，充分表明了使用消毒剂的好处，没有涉及只是使用肥皂和水的作用。医院在建立最佳清洁技术规范前，这些问题都应采用循证证据的措施。另外，尚未建立科学的环境清洁模型，即不同的清洁方法下，患者的感染危险、损伤程度以及所暴露的临床区域的区别。目前，大多数医院都有各自的环境清洁政策与制度，但很少有以循证医学为依据的内容。如何清洁医院环境，为患者提供更安全的环境，以及不只是当发生感染暴发才考虑环境问题,这些都是需要迫切解决的问题。应把医院环境卫生作为一门循证医学为基础的学科，来建立医院环境清洁技术与程序，并应用到实践中。鉴于环境清洁在控制HAI中的重要性，应坚持现有的清洁实践，以积累更多的证据□呦。

阮毒体污染环境表面的清洁与消毒循证证据

人类阮毒体病包括CJD（Creutzfeldt-Jacobdisease,克雅病）、GSS（Gerstmann-Strausslei^Scheinker,格斯特曼病）、致死性家族性失眠症和库鲁病。CJD也被称为“人的海绵状脑病”，它是一种罕见的、致命的、以进行性脑功能障碍为主要表现的人类退化性疾病。CJD分为四型：散发型、家族型、医源型和变异型。

航毒体病病原因子是一种无核酸的PrPc（proteinaceousinfectiousparticle,蛋白性感染颗粒）称之为航毒体。正常机体内存在的PrPc在某种目前尚不清楚机制作用下产生转化，从a螺旋的构象转化成B折叠的构象,随着立体构象的改变,其化学性质也发生改变，称为PrPres或PrPsc。在各种哺乳动物多种的组织和体液中可以找到航毒体，包括血液、唾液、鼻腔黏液口©0

在动物实验中，航毒体通过外周或眼睛进入，感染通过淋巴系统（24h内就可以在脾脏和淋巴结中检出口⑴）向中枢神经系统扩散。中枢神经系统的组织（如脑和脊髓）、眼睛是肮毒体积累最多的器官。与其他传染病不同的是，人类的厩毒体疾病并不通过常见的途径（接触传播、飞沫传播和空气传播）进行传播，可以证实的传播途径主要有眼角膜移植、人生长激素治疗和脑部手术。

环境污染的清洁与消毒

焚烧是消除航毒体污染的最有效方法,1ooo°c的燃烧可彻底破坏航毒体的传染性,6009则可以降低其传染性。但对于医院环境，焚烧显然不是一个切实可行的方案。次氯酸钠和氢氧化钠是目前减少航毒体传染性的最有效的化学消毒剂。稀释浓度为6.25%的次氯酸钠在45min内清除航毒体可超过99%,而12.5%的浓度30min则可以消灭航毒体,注意处理时要保持湿润，确保有效氯保持在所需浓度。ACDP（AdvisoryCommitteeon
 DangerousPathogens,危险病原体建议委员会）建议使用20000mg/L的次氯酸钠进行lh的浸润作为污染环境消毒的方法。次氯酸钠的缺点是对大多数金属和织物有严重的腐蚀性,此外次氯酸钠对呼吸道有刺激性,在大剂量使用于物体表面消毒时,可引发呼吸道症状;此外，约80%的有效成分（即氯）在1h内蒸发，因此有效浓度很难控制。

第二个选择是氢氧化钠,与次氯酸钠相比,氢氧化钠对金属和织物没有这么强的腐蚀性，对呼吸道的刺激也比较轻。APIC（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,感染控制和流行病专家协会）的建议浓度为lmol/L,消毒15min,美国神经病学协会则建议消毒60min。大量的研究表明并不是所有的程序都能灭活航毒体，各类消毒灭菌方法对航毒体的杀灭能力见表3-2闻。

表3-2化学消毒剂对肮毒体的消毒效果

消毒剂

50%酒精

1.0mol/L氨

50mg/L二氧化氯

3.7%甲醛

5%戊二醛

1.0mol/L盐酸

3%过氧化氢

2%碘

过氧乙酸

0.6%苯酚/酚醛合剂

0.1%〜0.8%高铉酸钾

5%脱氧胆酸钠

0.5%〜5%十二烷基硫酸钠

操作准则

基于流行病学、传染病学，以及清洁和灭活等方面的研究结果,对已知或疑似CJD患者污染的环境要求执行如下操作准则两:

（1）         被高风险的组织（如在实验室的接触与清理克雅病感染者的大脑组织）污染环境表面时应当场用1:10稀释的次氯酸钠消毒。为了尽量减少对环境的污染，工作表面上可使用一次性覆盖物。

（2）        被高风险的组织污染的低度危险设备应清洗，然后根据材料兼容性用1：10稀释的消毒次氯酸钠或1mol/L氢氧化钠消毒，所有受污染的表面必须暴露于消毒剂。

（3）         被低风险的组织污染的环境表面只需要标准的消毒（建议使用OSHA推荐的用于血液污染表面消毒所使用消毒剂）。

（4）         无风险的组织与污染的环境表面只需要标准的消毒（使用消毒剂由OSHA净化血液污染的建议，如5.25%的氢氧化钠,1：10到1：100稀释次氯酸钠）。为了尽量减少对环境的污染，工作面上可使用一次性覆盖物。

小结

本章主要以美国CDC2003年发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》为基础，收集近五年新发布的指南,如《医疗机构消毒和灭菌指南（2008年版）X2011年《医疗机构诺如病毒暴发感染控制指南》中与环境感染控制有关的重要建议，结合近年来最新环境物体表面清洁、消毒与医院感染控制相关研究成果进行循证。

以循证为基础，详细阐述了医院各类环境物体表面相关的感染控制措施，收集的循证证据涉及五个方面：①病区环境表面的
 清洁与消毒;②患者诊疗表面的清洁与消毒;③血液、体液喷溅污染环境表面的清洁与消毒;④织物类及床单位的清洁与消毒;⑤特定病原体（艰难梭菌、诺如病毒、航毒体）污染的清洁与消毒。

总之，医院环境物体表面的清洁、消毒应以循证为基础，采纳有效性经过严密的科学研究设计的实验和（或）临床调查研究证实有效的措施，摒弃那些无科学依据的措施。

Summary

ThethirdchapterisbasedonU.S.CDCuGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities".Thenwecollectedandintegratedimportantrecommendationsfromtherecentguidelinesabouthospitalenvironmentalinfectioncontrolduringthepastfiveyears,suchaswGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008”and"GuidelineforthePreventionandControlofNorovirusGastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings^.Evidencesarebasedontherecentresearchesonenvironmentalsurfacecleaning,disinfectionandhospitalinfectioncontrol.

Detaileddescriptiono£variousinfectioncontrolmeasuresabouthospitalenvironmentalsurfacesareevidance-based.Theevidencesrelatetofiveareas:

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacesinpatient-careareas・

Cleaninganddisinfectingstrategiesforpatient-caresurfaces.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforspillsofbloodandbodysubstances・

118医院环境甥体表面清洁与消毒最佳实践

Processingstrategiesforfabricclassesandbedunit.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacescontaminatedbyspecialpathogens(e.g.Clostridiumdifficile,norovirus,prion).

Inaconclusion,environmentalsurfacecleaninganddisinfectinginHealth-CareFacilitiesshouldbeevidence-based?andadopttheeffectivemeasuresconfirmedbyrigorousscientificresearches,experimentsand(or)clinicalinvestigations.Abandonthosemeasureswithoutscientificevidence.

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第4章

中国感染预防与控制实践

我国医院感染控制工作起步较晚，但近几年发展迅速，学习与借鉴先进国家的一些感染控制理念与技术，又陆续发布了一些相关的技术指南，但是国内尚未出台专门针对医院环境感染控制的指南。中国的医院都有各自的医院环境感染控制制度及操作规程，但在实际操作中，以循证为依据的措施与程序、环境清洁管理制度执行的依从性较差，涉及环境感染控制的研究较少。本章概述了我国医院环境表面感染控制的现状，结合中国国情提出了环境感染控制的15条关键措施。

第1节正在很好实施的循证措施

相关法律法规与技术规范

中国医院感染控制工作虽然起步较晚，但近十年来发展迅速,尤其是在国家层面的法制建设，以及国务院卫生行政部门颁布的各类卫生标准及技术规范。这些法律法规与技术规范，是中国医院感染控制工作的法律依据，同时也是广大专业人员最基本的技术基础。这种现象无论是在发达国家，还是在发展中国家都非常少见。这也是具有中国特色的医院感染管理。

2004年8月28日，中华人民共和国主席令第17号，颁布《中华人民共和国传染病防治法》切。该法第二十一条明确指出：“医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染”。同时还要求：“医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担医疗活动中与医院感

136医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作”。2002年,中华人民共和国卫生部令第27号，颁布《消毒管理办法》⑵。该管理办法的第二章第四条规定：“医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作”。第八条明确规定:“医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定”。2006年,中华人民共和国卫生部令第48号,颁布的《医院感染管理办法》⑷，不仅是大幅度修改了原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》,更重要的是其文本规格由“规范”上升为“办法”,充分体现了国务院卫生行政部门对医院感染管理工作的重视程度。

早在20世纪90年代，国家技术监督局、中华人民共和国卫生部就颁布了中华人民共和国国家标准一GB15982—1995《医院消毒卫生标准》⑷。该国家标准根据医疗机构内部科室诊疗特点,将医院环境划分为四个区域,并规定各个环境表面允许细菌污染值（CFU/cmD的最高上限。暂且不论这个细菌污染值制定的循证证据级别，但这在当时的国际医院感染界也是一项开创性的工作。更重要的是，该标准为推动刚起步的中国医院感染管理工作发挥了极大的作用。因为在中国这样一个地域辽阔，各地的医疗机构水准相差甚远，而人们又习惯于国家法规、行政命令的国度,这些标准的效力是可想而知的。

2002年，国家卫生部颁布了《消毒技术规范（2002年版）》囚，其中第三部分“医疗卫生机构消毒技术规范”为医院开展人体、器械、环境与物品的清洁、消毒与灭菌，以及效果监测等提供了全面而具体的操作流程与技术规范。是中国近年来历次重大传染病疫情，如SARS、流感等暴发处置的最权威的消毒技术范本。在“医疗卫生机构消毒技术规范”中的17个章节中，有包括消毒与灭菌方法、一般诊疗用品的消毒、餐具和卫生洁具的消毒、物体和环境表面消毒、检验相关物品的消毒、口腔诊疗器具与环境的消毒与灭菌、织物的消毒、尸体及其相关环境的消毒，以及消毒与灭菌效果
 考核等9个章节涉及医院环境和物品表面的清洁与消毒技术。

最近，国家卫生部颁布了一系列的行业标准，如WS/T311-2009《医院隔离技术规范》⑷要求医院对收治传染病患者的环境进行分区,即清洁区、潜在污染区和污染区，并提出各区的管理要求O同时在建筑技术上要求设立医患双通道、缓冲间。对多重耐药患者使用的设备，使用后应清洁消毒，或专人专用;环境物体表面每天定期擦拭消毒，并对擦拭用抹布要求使用后消毒处理。WS310.1-200M医院消毒供应室第1部分：管理规范》要求工作区域划分⑵，不同区域要设立缓冲间，人流、物流不交叉，不逆流,最大限度降低环境污染带来的危害。2008年颁布的国家职业卫生标准冈.GBZ/T213—2008《血源性病原体职业接触防护导则》有关清洁卫生部分规定，任何设备、环境或工作台面被血液或其他潜在传染物质污染后，应立即清洁和消毒。每天工作结束后应对环境与物表进行清洁和消毒。在处理被血源性病原体污染的衣服时，应尽量少抖动。相关人员上岗应接受职业卫生培训等。

管理与监督

目前,中国医疗机构的医院感染工作存在多重管理现象,涉及管理的相关政府卫生行政部门有医政、疾病控制与卫生监督处等;业务监测与质量监督部门涉及所在地的各级疾病预防控制中心、卫生监督所等;另外，各地各级的医院感染质量管理中心负责医院感染相关的感染监测以及质量检查。每年各级卫生行政部门还组织各类涉及有关医院感染的综合或单项检查。有时一家医院全年接受各类医院感染管理检查多达20余次。

《中华人民共和国传染病防治法》E第二十一条规定：“疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预防工作进行指导、考核，开展流行病学调查《消毒管理办法》⑵第六章罚则规定了医疗机构违反该管理办法中的相关条款,包括医疗
 卫生机构的环境、物品不符合国家有关规范、标准和规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，视情节处以罚款。2001年，卫生部疾病控制司发布了《全国疾病预防控制工作规范》凹,规范了各级疾病预防控制部门开展医疗机构消毒质量监测工作，从监测的目的、内容、频度和数量、职责分工、结果与评价等5个方面作了具体说明。

各级疾病预防控制、卫生监督部门通常每年不少于一次对辖区内的各级各类医疗卫生机构的消毒隔离质量进行监测、监督。疾病预防控制人员依据《全国疾病预防控制工作规范》凹，根据医疗机构的规模实施监测采样，内容涉及包括环境物表在内的各类消毒与灭菌质量的微生物采样或现场监测。但需要提出的是，疾病预防控制部门对医院环境物体表面的采样是在环境表面消毒后、医疗活动实施前的采样，因此，实际上是考核了医院实施表面消毒效果，而非真正意义的表面污染现状的反映。卫生监督部门则对医疗机构的国家法律法规等执行情况以及监测结果是否符合国家卫生标准等进行执法检查，有时一些医院的环境物表只是超过几个指标(CFU/cn?或CFU/m3),卫生监督部门就会以此开具处罚单，或下达整改通知书。为此,被处罚的医疗单位往往不甚信服。

中国医院环境感染控制的循证依据

环境污染与HAI相关性的研究

尽管中国医院感染控制以循证为依据的研究较少，涉及环境感染控制的研究更少，但通过中国知识资源总库——CNKI系列数据库(http：//www.cnki.net)的检索，还是能检索到一些有关医院环境感染控制方面的质量尚可的文献。这也说明中国医院感染界中不乏关注医院环境感染控制的学者。

吴泰顺等采用分层随机抽样的方法抽取3家医院的内外科等5个病区，每个病区再抽取2个病房，收集包括床头柜、床单、水龙头、门把手、办公桌、病例夹与空气等环境物表，以及医务人员手的样本。每月2次，连续5个月。环境采样的同时从医院检验科收集分离来自住院患者的大肠杆菌(E.coli)。对环境与患者分离到的大肠杆菌进行耐药率、耐药谱、RAPD(randomamplifiedpolymorphicDNA,随机扩增多态性DNA)分析，结果显示，来自外科病区的感染者与环境株均属于E型，且环境株先于感染者分离获得［问。作者认为，外科病区感染者的大肠杆菌主要来源于环境。

最近,有多起ICU鲍曼不动杆菌流行的报道⑴-⑶，2008年7〜12月间,发生在安徽省铜陵市某院的ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的暴发,23名患者感染。环境污染调查共采集标本86份，结果分别在ICU医务人员手、床架表面、床头柜、呼吸机按钮及管道、门把手、氧气湿化瓶、监护仪按键、电脑键盘和鼠标、听诊器、电话机和室内空气等54处(62.8%)检出该菌。经肠杆菌属基因保守重复序列PCR技术分析,23例感染者的分离株与10株(1&50%)环境分离株为同一克隆株阿。2010年10月，发生在黄石市某院ICU的泛耐药鲍曼不动杆菌暴发，患者罹患率达2&00%,经调查临床分离株与环境分离株的耐药谱相似。作者认为,环境污染是导致本次ICU泛耐药鲍曼不动杆菌暴发的主要原因。环境清洁消毒能够控制鲍曼不动杆菌的暴发流行［⑵。浙江武义某院ICU的泛耐药鲍曼不动杆菌暴发，患者罹患率为54.00%,经查感染来源于ICU污染环境。通过采取关闭病房、环境清洁消毒与强化手卫生等综合干预措施终止暴发。

一项有关污染的环境导致患者的感染危险因素增加的研究显示,MRSA感染者与非感染者的病房环境中,MRSA的检出率分别为71.40%和33.30%(P<0.01),MRSA感染患者病房的环境污染程度明显高于非感染者的病房。贵州贵阳市某院儿科病区，实施呼吸系统疾病患儿与消化系统疾病分设病房,患儿分类管
 理后，胃肠道感染的发生率由两类患儿混住的3.61%,下降至0.38%(Fisher确切检验：P=0.000)［闵。

不同的环境清洁方式方法对环境表面细菌污染的清除具有显著影响，王晓钟等的研究设计［如，规定了传统组的卫生洁具为：拖把头不可拆卸，1把/3间，不消毒;抹布1〜2块/3间，消毒无规律;环境消毒剂使用无规律。改进组的拖把可拆卸,2把/间，高温消毒;抹布1块/间，定期消毒;环境消毒剂使用严格。两种环境清洁方式比较显示，传统组地面、桌面、卫生间设备、病房门把手和医护工作室表面平均细菌(CFU/cn?)下降值仅为1〜4；而改进组的下降值达10〜18(t=5.7,PV0.01)。环境清洁方式改进组的环境表面微生物清除效率明显优于传统组。但有趣的是，该研究还发现,引发医院感染的主要微生物种类在两个组之间没有差异，仍以革兰阴性菌占多数;合理使用消毒剂并未使各种致病菌与条件致病菌的分布发生明显变化。

对于进入医院感染管理的重点部门，如进入ICU等科室是否需要穿鞋套争论已久。最近，贾建侠等采取连续10d观察，进入外科ICU穿鞋套与否，对ICU的环境卫生学的影响进行前瞻性研究，结果显示，空气细菌污染情况及空气细菌监测合格率,两组间差异具有统计学意义(P<0.05),穿鞋套组比不穿鞋套组细菌菌落总数反而高，监测合格率低于不穿鞋套组。物体表面细菌菌落数在上午的观察时段中,两组的差异具有统计学意义(PV0.05)；穿鞋套组比不穿鞋套组细菌菌落总数反而增高;但监测合格率，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结果显示，穿一次性鞋套与否对于同期的医院感染发生未产生影响，穿鞋套组的医院感染发病率为21.50%,而不穿鞋套组为17.10%,两者差异无统计学意义(P〉0.05)作者认为，使用一次性鞋套与否对改善外科ICU环境质量和控制医院感染无实际意义。要控制ICU的医院感染，应重点加强手卫生，严格无菌操作，尽量缩短插管时间等。

有关医院内病原微生物环境存活时间的研究相对较少,庄宝玲
 等閃采用偶然分枝杆菌对各种物理因素的抗力以及在不同环境存活时间的研究表明，偶然分枝杆菌对温度、压力的抵抗力，60°C120min仍能存活，需135min灭活,80°C60min灭活,100°C5min灭活。压力蒸汽灭菌(6.8kg121°C、4.5kg115°C)5min均能灭菌。对紫外线的抵抗力显示，在强度为104.5pW/cm?照射下4.5h仍能存活;照射剂量达到1881“W/orf,时间达到5h才能灭活。但在气温351的日照下暴晒1h就能杀灭该菌。偶然分枝杆菌在不同环境中的存活力，在自来水中持续27个月仍存活；在干燥的环境中持续21个月仍存活;在湿沙土中持续21个月仍存活;在干燥沙土中持续21个月仍存活;随着时间的延长，细菌总数呈下降趋势。以上实验结果显示，偶然分枝杆菌对外环境的各种不利因素具有较强的抵抗力，这也是该菌能广泛存在于外环境的原因之一。

常规监测成本效益的分析

有关医院开展常规环境检测的成本效益分析，王英人等对一家拥有开放床位1600张,年门诊90余万人次，年出院患者4万余人次的三级医院，自1992年至2006年的14年间，用于环境卫生学常规监测的总费用达到人民币2715050.00元，年均193932.14元口刃。武迎宏等对北京市7家三级医院的医院环境卫生监测成本效益分析显示加］,500〜1000张床位的医院环境卫生监测成本每年每床监测费用为160.00-210.80元;2005年医院实际每年每床监测费用为145.60〜192.10元。在环境卫生学监测成本方面，500-1000张床位规模的医院，每年平均监测总费用为&00万〜21.08万元；2005年医院实际监测总费用为7.28万〜19.21万元。另外,根据贾建侠等估算”］，该院外科ICU每月消耗近3000双一次性鞋套，费用过千元;如仅医院外科ICU取消进入时穿鞋套，仅此一项节约经费达万余元O

环境表面微生物的检出率

大量的环境污染监测结果显示，医院环境卫生现状不容乐观。
 贾伟等对烧伤科患者与环境MRSA携带与污染的调查显示,患者及周围环境的MRSA阳性率高达72.34%他。鲁艳等在进行ICU鲍曼不动杆菌暴发时的环境调查显示，患者床头柜台面、呼吸机管道进出口处、呼吸机湿化瓶等处均分离到暴发菌株［勿。章华真等［旳报道，医院环境物表细菌超标达62.3%,分离细菌17种、60余株。吴安华等报道，医院环境中分离到的30株金黄色葡萄球菌中,MRSA占60.00%(18/30)「旳。毕红琳等对临床、实验室与行政区域内的20台电脑键盘与鼠标带菌状况进行调查，结果100%阳性，其中89.10%的表面存在多种细菌的污染，分离率最高的前3种细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、枯草芽胞杆菌与微球菌「旳o姚齐龙等对医院检验科环境污染调查显示［旳，实验台、擦桌布、水龙头、盛血盘、试管架等处的细菌污染高达700〜185000CFU/cn?,其中擦桌布高达105000CFU/cn?；另外，工作用具、实验台面与工作人员手指的HBsAg(hepatitisBsurfaceantigen,乙型肝炎表面抗原)平均阳性率为44.00%。

张兰等对门诊卫生间的门把手、洗手池开关、便池冲水开关以及照明开关进行检测显示,HBsAg平均阳性率为46.25%⑵］。敖俊红等采用离心采样器对ICU与移植病房环境表面的真菌监测显示，在病房治疗台、空调入风口及出风口、水龙头表面，共375份表面样本，其中86.00%的物表分离出真菌。肝移植病房、脑外ICU和中心ICU物体表面真菌浓度分别为0.181CFU/cm\0.110CFU/cm2、0.211CFU/cm2，不同病区的真菌污染程度的差异无统计学意义(P>0.05);但不同物表的监测显示,ICU空调出风口真菌浓度明显高于其他物表(PV0.01)。物体表面分离到的5种最常见的真菌依次为青霉属、曲霉菌属、枝抱霉属、酵母菌属、链格抱霉属［旳。

环境表面采样方法的应用

中国知识资源:总、库——CNKI系列数据库文献检索结果显示，绝大多数的文献报道均采用无菌棉拭子的表面涂抹采样与倾
 注培养技术口™禺2如。也有文献报道采用RODAC法［叭压印法⑵］，以及利用离心法空气采样器对环境表面真菌抱子的收集［旳。胡立平等采用膜培养法对医院环境微生物检测进行评价,该法是由保护膜、微孔膜、分离垫、隔离膜、培养垫构成的一次性装置。检测结果显示，对医院各类科室的各物体表面监测，并与倾注法同步对比，两者间差异无统计学意义（P>o.05）。作者认为微孔膜渗透法具有简便、快速、准确等特点，使用安全可靠,携带方便;同时便于后续处理，无需大量洗刷和消毒灭菌工作，较传统方法节省人力物力,适用于医院环境监测⑶］。最近,周蔼治等介绍一款物表致病菌快速鉴定技术（Path-chek）［珀，该法是将密封试管帽拧开取出棉拭子，在标准的取样面积上采样，将棉拭子转移到培养液中，置于35〜37t中18-48h；根据颜色变化判断结果。测试结果显示，湿润的棉拭子能在干燥和湿润的100cm?标准面积成功检测出小于10CFU的细菌。但上述微孔膜渗透法⑶1与Path-chek法閑］主要用于定性检测。

有关不同采样拭子对环境表面细菌回收率的影响研究甚少,可利用的文献显示，邱东海等采用无菌塑料棒尼龙植绒拭子（拭子A）、国产无毒医用塑料棒和医用级人造纤维拭子（拭子B）以及自制竹制医用脱脂棉拭子（拭子C）,比较女性不孕患者UU（ureaplasmaurealyticum,解脉腺原体）的检出率,结果阳性率分另！］为36.20%,34.20%、19.20%,3种拭子检出率差异具有显著的统计学意义（PV0.01）；不同的拭子对套式PCR的检测也具有明显的影响，检测率差异具有统计学意义（PV0.025）。拭子A、B明显优于拭子C的回收效率悶。

张雪瑛对棉拭子采样时的手法影响细菌的检测率进行比较1，各组采样方式为：将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指皮肤平行涂擦，并随之转动，使拭子的各部位都能充分涂擦到手指的皮肤（方式A）；将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指皮肤平行涂擦，不转动（方式B）；将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指平面呈15°角涂擦，随之转动（方式C）；将浸有灭菌生理盐水的拭
 子棉端与手指平面呈15°角涂擦，不转动(方式D)。结果显示,4种采样方式在检出大于8CFU/cn?时的比例,分别为77.10%、30.00%、5&30%、35.70%；方式A在检出率、回收菌量等方面都显著优于其他3种方式(X2=25.07,P=0.00)。

贾宁等分别用棉拭子采样倾注培养法、棉拭子采样直接涂抹接种于营养琼脂法及RODAC印压法3种常用的细菌采样方法,对不同菌液浓度制备的实验菌板和保洁后医院环境进行采样，结果显示，当制备菌板的菌浓度为105~108CFU/mL时，用倾注法采样,菌落数可通过稀释较准确地获得;而RODAC和涂抹法因菌落连成片，无法计数而不能得到正确的菌落数。当制备菌板的菌浓度为102~104CFU/mL和保洁后医院环境采样,RODAC法对细菌的检测优于倾注法和涂抹法(P<0.05)。作者认为,倾注法适用于物体表面细菌量多时采样，而细菌量少时,RODAC法优于倾注法和宜接涂抹法

第2节没有很好实施的循证措施

根据中国知识资源总库(CNKI)文献检索结果显示，中国目前有关医院环境感染控制的文献绝大多数为调查报告，有的只是数年监测数据的罗列。据不完全统计，自1979年至2011年间，有关医院环境感染控制文献801篇，有良好设计并遵循循证医学研究的文献不到10篇,发表在中华系列杂志(不含《中华医院感染学杂志》)上的论文不足5篇。由此可见,应更多将循证医学方法引入医院环境感染控制的基础研究与实践，为中国医院感染控制提供循证证据。

大量的可利用的文献资料显示，目前国内对环境表面的监测仍停留在医院的普通环境表面，几乎没有文献提及要关注临近患者诊疗区域内的、高频接触的环境表面。更没有文献报道开展中
 国医院的高频接触环境表面、污染的特征与接触的频次，以及标准化、规范化、程序化的环境清洁程序与新技术的研究。

目前国际上发达的国家已基本取消常规的环境微生物监测,把环境感染控制的重点转移到对医院环境清洁服务公司的监管上，以及发生医院感染暴发时环境干预的检测。在监测技术上不仅采用传统的环境微生物监测方法来考核清洁服务公司，同时也不断引入新的技术，诸如ATP生物荧光、荧光标记等。类似这些技术的应用在中国罕见报道。

近年来，中国的医院环境保洁工作已逐步实行社会化服务、市场化招聘运行。为此已有不少学者关注医院环境清洁服务公司的监管丽旳,对清洁服务公司的人员结构、业务培训，以及心理卫生等方面开展调查;同时也关注到德国34家医院与专业清洁服务公司合作，历时两年形成一套目前广泛应用于欧盟各国医院的保洁方法「旳。袁后强等经过与清洁公司3年合作，总结出一整套医院环境清洁卫生消毒方法⑶］，内容涉及：①医院环境清洁的分类及卫生标准;②医院不同环境的物表清洁和消毒方法;③医院I、u、ni、］v类环境的室内空气消毒方法;④医院不同环境清洁的抹布、拖把的消毒方法;⑤选择和签订清洁（物管）公司及严格的合同约定;⑥对清洁（物管）公司的人员进行培训;⑦加强医院与清洁（物管）公司协作,保证医院清洁卫生的达标。但上述所涉及的文献在考核清洁质量的手段上都以主观指标为主。有关医院实施的环境微生物监测结果如何反馈给清洁服务公司，为清洁服务公司提高工作质量提供依据的报道少见。另外,定期开展住院、门诊患者或陪客家属对医院环境清洁质量的满意度调查,也少有问及。而这些客观的监管手段目前在发达国家比较盛行。最近国外有学者研究发现，影响环境清洁服务质量的不只是清洁人员的知识水平，更重要的还包括清洁人员的工作态度与信念。

发生医院感染暴发,尤其是病毒性的急性胃肠炎（如诺如病毒）医院内感染暴发时,一些发达国家的做法是尽早实行患者或高度疑似患者在内的分类隔离,如没有条件实行单间隔离，采取同类
 感染患者收治在同一病房,要求避免与易感者的接触。当干预措施不明显时，关闭病区也是时常采取的手段。医务人员实行患者分类护理，避免交叉传播。环境清洁人员实行感染与非感染患者病房的分类服务,清洁用具实行感染患者的定间使用，并确保在患者出院或痊愈前不离开该病房,患者出院后按医疗废物处置。患病的医务人员及时脱离工作岗位，待症状消失后方可返回。这些行之有效的措施在我国没有很好实施或落实不到位。特别是医务人员与环境清洁人员实行分类服务尤为欠缺。

最后,需要提及的是，发达国家的医院十分重视病房的终末清洁与随时清洁,并制定标准化的终末清洁与随时清洁程序,有质量评估机制。对环境物品推荐使用热力消毒,其应用范围广大到床垫，小至抹布、拖把头。而我国目前终末清洁简单化，随时清洁随意化，缺乏标准化程序,以及执行依从性的评估与质量考核手段。另外发达国家非常注重病房“小卫生循环”卫生管理，如对患者使用的便盆采取全自动或半自动机械处置,做到倾倒、冲洗、消毒一体完成。而我国虽然采取专人专用的方式,但清洁消毒工作不落实，多采用消毒液浸泡消毒,效果不确定。

特别指出的是，目前在美国等发达国家非常重视临近患者区域环境表面的随时清洁，尤其是临近ICU患者区域高频接触的环境物表，广泛使用清洁、消毒“一步法"（Onwstep）完成的一次性消毒湿巾（主要有效成分是醇类与季钱盐类的复配），消毒剂残留表面持效抗菌，且对环境无不良影响。在美国等发达国家，临近患者区域高频接触的环境物表的随时清洁工作是由护士完成的。

第3节正在实施但備证不支持的措施

按照《医院消毒卫生标准》凶、《消毒技术规范（2002年版）》页对消毒质量监测的采样时间规定为消毒后医疗活动接触前进行
 的。而通常情况下采样人员都是在消毒数分钟后进行采样，检测结果也基本是无菌生长的,无法体现环境物体表面污染的真实状况。根据可利用的文献资料显示，除了发生医院感染暴发,大量的文献所报道的医院环境表面污染调查都是在消毒后实施的，这样的环境表面检测的结果,与其说是环境表面污染调查，倒不如讲这是现场消毒效果的考核。在这样的采样时间规定下，医院环境表面的常规监测结果，其阳性率高低与同期发生的医院感染率高低无相关性切。4匕

最近，陈涛等探讨强化ICU病房环境卫生的管理，对入住ICU的患者医院感染的影响凹，通过多种措施改进ICU环境卫生状况,卫生改善前后5次与医院感染发生率比较分析,5次的环境卫生学监测合格率逐次增加(PVO.05)；同期医院感染率也是逐次降低(PV0.05)；环境监测合格率与医院感染发病率的二元变量相关分析0.395,P=0.258)显示，两者不存在相关关系。作者认为，强化卫生措施取得了较好的成果，但环境卫生效果监测不是评价医院感染管理的主要关注指标，单纯以环境消毒效果监测进行医院感染管理，并不能完全控制住医院感染的发生。

武迎宏等对医院环境监测阳性率与医院感染流行暴发例数进行相关性分析，结果显示，各个变量(空气、物体表面、医务人员手、紫外线灯、消毒剂)与医院感染病例数之间的Kendall相关系数绝对值均小于0.5,说明各变量与例数的相关性较低。其平均阳性率与例数的Kendall相关系数绝对值仅为0.05,说明平均阳性率与例数相关性很低，医院监测阳性率与医院感染暴发流行不存在明显的相关关系。医院监测阳性率与医院感染暴发流行不相关⑵］。赵艳春等总结10年的常规环境监测数据发现，期间发生的17起医院感染暴发事件，没有一起是通过常规监测及时预警的阴。

大量的环境监测资料显示，医院环境污染的程度与医院感染的发生率并没有宜接联系,为控制环境污染所采取的措施,并没有使医院感染的发生率明显下降，所以很多学者对这种常规的环境采样的意义提出了怀疑，认为很多环境采样培养是没有必要的。
 因此，建议取消日常环境卫生学监测，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。为此，我们建议医院将常规的环境微生物监测用于对医院环境清洁服务公司的工作质量考核,并参照《医院消毒卫生标准》⑷进行验收,以取代目前我国普遍采用的传统的视觉评估的主观判断方法。

迄今为止,尚无循证证据显示，传染病或医院感染暴发或医院内病原体的传播与地面或人员的着鞋有关。因此，在发达国家进入ICU、传染病房或多重耐药患者隔离室等重点部门时根本无需要外加鞋套，也不必踩踏含有消毒溶液的门垫。我国大部分城市取消消毒门垫的做法，如杭州市于2009年以市卫生局的名义下文(杭卫发[2009]103号),通知全市各级医疗机构取消在肠道、发热门诊摆放含有消毒溶液的门垫以及在门把手上缠绕含有消毒溶液纱布的做法。

有效的清洁可以达到低水平消毒的功效页。然而，一些基层医院重消毒轻清洁的观念根深蒂固，环境物品大量使用高水平的化学消毒剂处置的现象相当普遍。如某院超量使用含氯消毒剂浸泡医务人员的工作服,导致医务人员接触性皮炎暴发，罹患率高达22.22%(122/549)MO新生儿病房环境、暖箱、蓝光箱采用含氯消毒剂常规消毒⑷]，这类消毒剂对新生儿的危害已远超过消毒剂使用的初衷。为此希望能尽快杜绝这些缺乏循证证据的不建议的医院环境感染控制措施，持续改进中国医院环境感染控制策略与技术,为广大患者的医疗安全提供保障。

第4节推荐中国实施的循证措施

关键措施

医院感染管理委员会应将环境卫生质量的控制策略与规
 划列入议事日程，并纳入年度医院感染预防与控制计划。

（2）        患者出院、转出、死亡后应对环境物体表面实施终末清洁与终末消毒"门。

（3）        医疗设备使用后立即清洁。接触隔离患者的低度危险设备专人专用。重复使用的低度危险设备，在患者使用后另一个患者使用前，应实施清洁或消毒刃O

（4）        不推荐常规环境卫生学监测。有流行病学指征（如感染暴发）时,开展环境监测［炉屈。

（5）        一旦感染暴发控制失败，应关闭病区，实施强化的清洁与消毒措施呷

（6）        对于手高频接触的物体表面（如床栏、病房门把手、灯开关和厕所的环境表面）应更频繁地进行清洁和消毒。尤其是临近患者诊疗区域手高频接触的表面,推荐开展清洁质量监测，以确保环境控制持续有效卩"6•血。

（7）        实施环境表面清洁单元化，湿式打扫卩"

清洁剂或消毒剂及时更换，普通病房每3间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。

清洁用具（拖把、抹布、水桶等）普通病房每3间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。

清洁用具与拖把头和抹布等清洁用具应及时清洁或消毒，预防交叉污染。推荐采用热力消毒，干燥备用。

（8）        避免在重点区域，如烧伤病房、免疫缺陷患者病房、手术室、ICU和实验室使用地垫,一旦发生血液、体液等污染时,不易清洁与消毒［⑷。

（9）        收集待清洗的患者与医务人员的织物时，避免抖动，防止污染环境。相关人员应佩戴PPE®-68］。

（10）      环境物体表面有血液与其他潜在的感染性物质喷溅时，应立即清洁与消毒。如污染物量较大，应先使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后按医疗垃圾处置。血液推荐用醇类消毒剂,呕吐物、排泄物推荐用含氯消毒剂咖吨o

对硬质平整的低度危险表面，推荐采用经国家卫生部门注册的消毒剂，并严格遵守产品说明书的使用浓度与作用时间［啊

不要使用高效消毒剂或灭菌剂对环境进行消毒。不得在患者诊疗区域常规采用消毒剂进行环境喷雾消毒［7疗如。

当婴儿摇篮车与保温箱有患儿使用时，不得使用消毒剂清洁。采用消毒剂对婴儿摇篮车与保温箱进行终末消毒后，清水彻底冲净，干燥备用页侶叭

推荐对部分低度危险医疗设备表面采取屏障保护，包括：①患者诊疗过程中，被戴手套的手频繁触摸的部位;②可能被血液或体液污染的表面;③很难清洗的表面如电脑键盘［遡。

对环境清洁人员开展上岗培训与教育干预，并将环境清洁质量考核结果及时反馈，确保医院环境卫生质量持续改

KeyPoints

Thehospitalinfectioncontrolcommitteeshouldaddthestrategyandplanningonthequalitycontrolofenvironmentalhygienetotheagendaandtheannualhospitalinfectioncontrolandpreventionprograms.

Terminalcleaningandterminaldisinfectionshouldbeimplementedontheenvironmentalsurfacesafterthepatientisdischargedortransferee!outordead［幻・

Themedicalequipmentshouldbecleanedassoonaspossible.Thenoncriticalequipmentforthepatientwhoisoncontactprecautionsshouldbededicated.Cleananddisinfectthenoncriticalpatient­careequipmentbeforeusingittoanotherpatientf47-48^.

Routinemonitoringofenvironmentalhygieneisnot
 recommended.Environmentalmonitoringshouldbecarriedoutaftertheepidemiologicindicationoccurred(e.g.infectionoutbreak)〔炉冏.

Oncethecontrolofinfectionoutbreakhasfailed»thewardshouldbeclosedandcleaninganddisinfectionshouldbeenhanced时叫

Cleananddisinfecthigh-touchsurfaces(e.g.bedrails9doorknobs,lightswitches,andsurfacesinandaroundtoilets)onamore&equentschedulethanminimaltouchsurfaces.Cleanqualitymonitoringonhigh-touchsurface,especiallythesurfacecontactedbythepatient'shand,isrecommended,toensuretheenvironmentalcontroliscontinued⑸"56,6。］.

Wet-dustisrecommendedandcleaningtoolsshouldbededicatedinonecleaningunitf61-63-1.

Detergent/disinfectantshouldbereplacedregularly(e.g.replacedonceeverythreegeneralwards)・Forthepatientwhoisoncontactprecaution,detergent/disinfectantshouldbereplacedaftereachuse.

Cleaningtools(e.g.mops,ragsandbuckets)shouldbecleanedordisinfectedcompletelybeforeusingtoanothercleaningunit.Disposablecleaninganddisinfectingwetwipesshouldbededicatedineachcleaningunit.

Cleaningtools(e.g.mopsandrags)shouldbecleanedanddisinfectedassoonaspossibletopreventcross­contamination.Thermaldisinfectionisrecommendedforcleaningtoolsdecontamination,thendriedthem.

Avoiduseofcarpetinginhigh-trafficzonesinpatient-careareas(e.g.bumtherapyunits,operatingrooms,laboratories,andintensivecareunits),becauseitisdifficult
 tocleananddisinfectthecarpeting,onceitiscontaminatedbybloodandbodysubstances1-64-1.

Avoidjitterwhencollectthecontaminatedpatient'sand

health-careworker'sclothes,topreventenvironmentalcontamination.TherelevantstaffshouldwearPPE^65*68^.

Promptlycleananddisinfectspillsofbloodandother

potentiallyinfectiousmaterials.Ifthespillcontainslargeamountsofbloodorbodysubstances,cleanthevisiblematterwithdisposableabsorbentmaterial,anddiscardthecontaminatedmaterialsinappropriate,labeledcontainment.Alcoholdisinfectantisrecommendedtodecontaminateblood.ChlorinedisinfectantisrecommendedtodecontaminatevomitandexcrementE66>69-751.

DisinfectthesmoothandhardsurfaceofnoncriticalmedicaldeviceswithanMOH-registeredhospitaldisinfectant.Theconcentrationandcontactingtimelabeledontheapplicableinstructionsmustbefollowed^76-78-1・

Donotusehigh-leveldisinfectant/antisepticsforanyenvironmentalsurfaces.Donotperformdisinfectantfogginginpatient-careareas1-79-84-1・

Donotperformdisinfectionwhenthebabybassinetsandincubatorsareunderused.Afterterminaldisinfection,rinsethebabybassinetsandincubatorswithwater,thendriedthem】80'85-87].

Usebarrierprotectivecoveringsasappropriatefornoncriticalequipmentsurfacesthatare

touchedfrequentlywithglovedhandsduringthedeliveryofpatientcare；

likelytobecomecontaminatedwithbloodorbodysubstances；

difficulttoclean（e・g.computerkeyboards）1-88^.

Carryoutjobtrainingandeducationinterventiontotheenvironmentalcleaningstaff.Timelyfeedbackthequalityassessmentresults,toensurethecontinuousimprovementofthequalityofenvironmentalhealth^89-90^1・

小结

我国医院感染控制工作起步较晚，但近十年发展迅速，尤其是学习与借鉴发达国家的一些感染控制先进的理念与技术，如标准预防等。目前国内尚未出台专门针对医院环境感染控制的指南，但是中国在国家层面出台了一系列相关的卫生标准与技术规范，如1996年颁布的《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995）及《消毒技术规范（2002年版）》，近期又将颁布这两个标准（规范）的修订版。

《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995）将医院环境分为四类，并分别规定各类医院环境物体表面细菌污染菌落数（CFU/cn?）的上限。《消毒技术规范（2002年版）》涉及物体和环境表面消毒、一般诊疗用品消毒、口腔诊疗器具与环境的消毒与灭菌及织物的消毒处理、医院消毒灭菌的效果监测等5个方面的内容。尤其2003年SARS暴发以来又陆续发布了很多相关的技术指南，这些指南对我国医院环境感染控制发挥了积极作用。

目前，中国的医院都有各自的医院环境感染控制制度及操作规程。但较少以循证为依据的措施与程序，环境清洁管理制度执行的依从性较差,涉及环境感染控制的研究较少，这也正是中国感染控制所要解决的问题。本章根据国内外涉及医院环境物体表面清洁与消毒的相关标准、指南和循证证据，概述了我国医院环境表面感染控制的现状，结合中国国情提出了环境感染控制的15条关键措施。

Summary

ThehospitalinfectioncontrolstartslateinChina,butthedevelopmentisrapidoverthepastdecade.Welearnedaloto£advancedconceptsandtechniquesoninfectioncontrol(e.g.standardprecaution)fromthedevelopedcountries.Atpresent,thespecificallyguidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitieshavenotbeenintroduced.However,aseriesofnationalhealthstandardsandtechnicalspecificationshavebeenpublished,suchas“HygienicStandardforDisinfectioninHospitalsn(GB15982—1995)andTechnicalStandardforDisinfection(2002)"・Thenewrevisionsofthetwostandardswillbeintroducedrecently.

ThehospitalenvironmentisdividedintofourcategoriesinuHygienicStandardforDisinfectioninHospitals999andthemaximumcolony-formingunits(CFU/cm2)oforganismonenvironmentalsurfaceineachcategoriesareindicatedrespectively.wTechnicalStandardforDisinfection(2002)”includesfiveaspects,whicharethedisinfectiononenvironmentalsurface,thedisinfectiononpatient-careequipmentsurface,thedisinfectionandsterilizationonoraldiagnosisandtreatmentapparatus,thedisinfectiononfabricclasses,andthemonitoringontheeffecto£hospitaldisinfectionandsterilization.AlotoftechnicalguidelineswerepublishedsuccessivelyaftertheoutbreakofSARSin2003・Thoseguidelinesplayanactiveroleonenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities・

Atpresent,mosthospitalshaveth&rownenvironment
 infectioncontrolsystemsandoperationalprocedures.However,rareofthemisevidence-based.Theadherencetoenvironmentalcleaningmanagementsystemispoor.Theresearchonenvironmentalinfectioncontrolisfew.ThosearetheproblemstobesolvedfortheinfectioncontrolinChina.ThischaptersummarizestheenvironmentalinfectioncontrolsituationinChina,andlistfifteenkeypointsonenvironmentalinfectioncontrolaccordingtothenationalcondition.Therelevantstandards,guidelinesandevidencesarelistedaswell.

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附录1医院环境地面、墙面的清洁与
 消莓标准操作规程

地面和墙面清洁

进行地面和墙面清洁时，穿戴好个人防护用品。

地面每日进行常规的清洁工作，墙面建议每周进行1次清洁除尘工作，可以视污染情况进行适当调整。日常清洁后不需要进行消毒。

采用湿式打扫》刃，必要时可采用清洁剂。拖地时，按照“后退式”方式。

患者出院(或其他原因离开)后，不论其是否为感染性疾病患者，病床以及周围家具和地面均应采用清水进行彻底的清洁，如果被患者的血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染时还需消毒,再采用清水清除消毒残留。

洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分;需要采用水桶盛水来洗涤抹布或拖把时，该水桶更换清水的指标不是视水的浑浊度，而以清洁1个房间为更换依据，必要时同一个清洁房间可以更换多次水。

不同区域的抹布和拖把应做到专区专用,并用颜色加以标记;用后洗净,处理患者血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染区域的抹布和拖把还需消毒,再洗净，悬挂晾干,备用。

166医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

地面、墙面消毒

呕吐物、分泌物和排泄物污染的地面、墙面消毒

先使用蘸有浓度为5000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的布,或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上(如消毒剂溶液不足,可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜)，作用30min后，用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢入黄色塑料医疗废物专用袋口切，按感染性医疗废物处置。

以污染物为中心,从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭(包括该范围内的各类物体表面，如病床、床柜、墙面及地面等)，作用30min后，再用清水清洗。

如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物体表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30min后，再用清水清洗。

在实施覆盖消毒时，应在覆盖消毒区域附近的显眼处，竖立醒目的消毒警示标牌,告知此处正在实施覆盖消毒、消毒作用时间的起止点,以及消毒责任人(最好有联系方式)等信息。

不得对污染呕吐物、排泄物的地面和墙面直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。

血液污染的地面和墙面的消毒

消毒的方法与步骤与上述的呕吐物、分泌物和排泄物污染的处理相同。

消毒剂可选择含氯消毒剂,但更建议使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液。在覆盖用的布或卫生纸上加75%乙醇，其用量以
 不流水为宜。经血液传播的病毒大多为对乙醇敏感的亲脂类病毒。

注意事项

在对地面和墙面使用含氯消毒溶液擦抹消毒时,将门窗关闭30min,通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气的消毒效果;当消毒完成后，开启门窗通风换气。

在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护;在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。

附录2床单位的清洁与消莓标准操作规程

床单位床恵磁、毛毯、棉被、床单等，病床应就清扫,懈海日清洁消毒，当患者出院、转院、死亡，床单位迹斓终末消毒。

对于具备条件的医院，终末消毒可以采取床单位集中处置的方法，医院设置床单位消毒供应中心,使用压力蒸汽消毒器、病床清洗消毒器等对床单位进行清洗消毒⑷0床单位集中清洗消毒的建议流程见图附-1。

病房通过局域网申请进行床单位清洗消毒

床单位消毒供应中心接收申请信息

n

下送清洁床，到病房进行病床交接

推污染床回床单位消毒供应中心

配套整理储存

备用

图附-1床单位消毒供应中心工作流程

拆卸床单、被套及枕套

传统的更换方法

适用于尚未实现床单位集中清洗消毒的医院,更换时尽可能动作轻柔，避免灰尘、棉絮等飞扬O

（1） 工作人员着装整齐，洗净双手,戴口罩，将用物按要求放置于推车上，推到床旁。

（2） 将床单元上的床单、枕套和被套撤下，放入推车的污衣袋内;特

殊病原      的患者航后的物品ftAXXM黄鱷槿内郴明确。

（3） 用快速手消毒剂进行手消毒，若手部有可见污染，需要流动水洗手,必要时进行卫生手消毒。

（4） 将车推回处置间，将污染被服交洗衣房洗涤，用热水加清洁剂清洗消毒推车，或用500mg/L含氯消毒剂擦拭车身后清水擦拭,去除残留的消毒剂;抹布用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min,清水冲洗晾干备用。

集中清洗消毒

具备床单位消毒供应中心的医院，可集中床单位的各种物品到消毒供应中心去污区拆卸并清洗消毒。工作人员做好自身防护,在污染区要穿隔离衣，穿鞋套,戴口罩、帽子和乳胶手套。

床的清洁消毒

使用中的常规清洁消毒

（1）工作人员首先配置好消毒液，将清水桶、消毒液桶、清洁

170医院环境物体表面清洁与港毒最佳实践

干燥的毛巾桶放置推车上，推到床旁。

（2）        坚持“一床一巾一消毒”的原则，对病床床栏进行清洁或消毒。

（3）        清洁消毒的方法和频次：普通患者的床栏每日清洁至少一次，直接清水擦拭;被患者血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染的床栏，小量污染可直接用含消毒剂的抹布擦拭，如果污染量大，可先用含有消毒剂的吸湿的材料包裹移除污染物后,用有效氯500〜1000mg/L的含氯消毒剂，或10g/L左右的复方过氧化氢溶液，或2000mg/L的过氧乙酸水溶液蘸湿抹布平行擦拭后，再用清水擦拭;多重耐药菌感染患者的床栏消毒频次应增加至2〜3次/d,污染时随时消毒。

病床的终末消毒

（1）        集中清洁消毒方法：

床清洗消毒器。例如瑞典进口Getinge9100系列清洗消毒器,是一种高容量、落地式清洗消毒器，用于病床的清洗、热力消毒及干燥⑷。使用时将床推入机器定位槽内并固定,按照产品说明书，根据污染程度选择不同的程序,如水温和消毒时间。工作人员严格执行床单位的接收、分类、清洗、消毒、整理、下送流程,并做好职业防护。

流动蒸汽床单位消毒器。在医院固定位置,最好距离病房电梯较近处或医院床单位消毒供应中心，安装流动蒸汽床单位消毒器。压力蒸汽消毒器通过抽真空的方式，保证蒸汽均匀穿透多孔材质的床垫、被褥、枕芯，达到蒸汽消毒的目的。安装流动蒸汽床单位消毒设备，一般为分体式设备，即两个柜室,1个柜室消毒床架，采用100〜105匸流动蒸汽,连干燥带消毒，每个循环5min,自动程序控制;另一个柜室消毒床垫、被褥、枕芯，采用105°C流动蒸汽,每批次能消毒6副床单位，每次5min,消毒与干燥连续自动控制⑸。

（2）         对于未集中处置的医院，可以选用床单位臭氧消毒机床
 旁进行终末消毒。床单位臭氧消毒法的原理是消毒机内的臭氧发生器产生臭氧（每套发生器产生臭氧量为2000-3000mg/h）,通过管道输送到密闭塑料罩内，对塑料罩内的床单位（包括床垫、被褥和枕芯）进行熏蒸消毒。臭氧熏蒸消毒方法为：将床单位置于塑料罩内，连接臭氧发生器管道;启动抽气机抽气1min；启动臭氧发生器产生臭氧熏蒸消毒40〜60min；停止臭氧发生器，静置2〜2.5h,取出床单位结束消毒。具体应根据厂家提供的说明书进行操作固。需要注意的是，使用这种臭氧消毒机不能完全代替床单位的清洁。

附录3织物回收、转运、分类、清洗、
 消■标准操作規程

工作流程管理

回收

织物应分类放入完好无损的包装袋或包装容器内，装载不能过满,并做到有效封口⑺。

污染或潮湿有可能浸湿布袋的织物应使用专用防水袋或容器专门放置团。

严禁在病区进行污染织物的清点，并尽量减少抖动。

接收清点织物时不可随意堆放、践踏、拖拉。

包装袋或包装容器外有醒目的标识叨，注明内容物的品名。

包装袋或包装容器每次使用后应及时清洁或消毒⑺。

转运

清洁与污染的织物运送路线应为两条不同的路线，不可交叉⑵，并尽可能地缩短路线，避开人员集中的区域。

清洁与污染的织物不应混装刀,应有实际隔离屏障，宜使用不同的车辆进行转运。

转运车辆宜为密闭式，易清洗。运送过污染织物的车辆应及时进行清洁或消毒⑵,清洁织物运送车定期进行清洁消毒。

运送织物过程中，所装载的织物不可超载,保证运送车辆的密闭性。

分类

分类的基本原则为按质地分类、按颜色分类、按污垢类型分类、按污垢程度分类、按最终处理方式分类0

宜分为工作人员和患者织物类，普通患者和特殊感染患者织物,手术室、产房等科室患者织物，有明显污染的织物，成人和婴幼儿织物等刃。

分拣过程中注意是否夹杂有尖锐物品(如针头、手术刀、玻璃碎片等)，并及时拣出。

清洗

污染织物存放时间不宜过长，尽量做到一到达洗衣房就立即洗涤。

宜选用前进后出式洗涤机,减少前进前出式洗涤机的污染织物类和清洁织物类交叉污染。

洗涤过程中，不可过量装载,待洗涤的干衣装机量宜为洗涤机承载量的70%〜80%。

婴幼儿织物类、产房、手术室等科室患者织物应专机洗涤，并做到专机专用;有明显污染的织物类、特殊感染的患者织物类应专机洗涤;工作人员与患者的织物类应分别洗涤国。如无条件,应按织物类的污染程度分批洗涤仞o

主洗方式分为冷水洗涤和热水洗涤，宜依据污染织物的具体情况选择使用⑷。低温洗涤可清除人体排泄物、血迹、药渍,而高温洗涤可消毒、增加织物类的亮度。

冷水洗涤(22〜25°C)主要依靠含氯制剂或含活性氧洗涤剂来减低微生物的污染量,可选用有效氯含量为300mg/L的消毒液浸泡30minrao

选择热水洗涤，建议水温至少71°C,洗涤时间25min或水温$90°C,洗涤时间10minE1］。

清洁剂的使用种类和投入量应根据污垢的种类、污染程
 度和实际装机量进行选择;消毒剂(氯漂或氧漂)宜在漂白环节中加入，水温60°C左右投入才能发挥最佳效果。

最后的冲洗环节应加入可以中和洗涤用水、清洁剂中的碱性成分的弱酸剂，以减少对患者皮肤的刺激，且可有效杀灭一些微生物。

医院织物不考虑常规干洗⑷。

消毒

洗涤程序中利用高温、氯漂或氧漂以及酸化步骤可达到有效杀灭微生物的作用⑴。

熨烫过程中的高温可提供额外的重要的消毒作用⑷。

一些特殊织物类(如外科手术铺巾、复用的手术衣等)须经灭菌后方可使用Q

储存与发放

清洁织物应按照不同的使用病区分类储存，并有明显的标识。

清洁织物应放置于干燥、通风的物架上

严格按照“先入先岀”的原则进行发放，储存时间不应超过1个月孔

固定专人管理，建立出入库登记档案，记录的保存期至少为一年。

特殊感染的患者织物处置

疑似确诊为航毒体感染的患者被服使用后应用双层袋单独密闭封装焚烧处理刃。

气性坏疽污染的织物类应先采用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min后冏，再按照洗涤程序处理。

突发原因不明的传染病病原体污染的织物处理应符合国家当时发布的规定要求。

人员管理

建立并遵循医院感染管理制度。定期接受医院感染知识培训。

急性传染性疾病及化脓性或渗岀性皮肤病患者不应参与宜接接触清洁织物类的工作仞o

工作人员应按照《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)的要求，严格执行手卫生。

污染区工作人员应按照《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)的要求，严格执行标准预弊。

洗涤场所管理

合理布局,设置清洁区和污染区，两区之间应有实际隔离屏障,有明显标识;各区内的不同工作区域应明确划分，应有明显标识孔

在合适的位置设置流动水洗手设施和手卫生用品，水龙头应为非手触式⑷。

保持良好的空气流通，气流方向应从清洁区向污染区流动叫

各区域的内饰应选用易清洁的材质，无死角及裸露的管道，并定期进行保洁。

各区域保持清洁干燥，无霉菌滋生，并且应有防止苍蝇、老鼠及黑螂等有害动物的措施。

污水排放应符合医疗机构水污染物排放标准(GB18466-2005),并保持畅通，严禁溢出。

当洗涤场所物体表面、地面被血液、体液污染时，应及时

用消毒液进行擦拭消毒。

其他

（1）        不推荐对织物进行常规细菌检测,除非怀疑医院感染暴发与之相关时团。

（2） 定期更换职业防护用品。

（3） 所选用的清洁剂、消毒剂应符合国家相关标准和规定。

附录4诊疗相关设备表面的清洁和
 消壽标准操作规程

低度危险的诊疗设备，如听诊器、血压计袖带、透析机表面、仪器把手和控制键等，根据其污染的性质和程度，通常只要求清洁或进行低、中水平消毒。

小面积表面的消毒(如体温计)一般建议使用浓度为70%〜90%的乙醇或丙醇，有时候也可用于仪器表面的消毒(如听诊器和呼吸机)。

如果被血液污染，必须使用通过EPA注册的具有杀灭HBV或HIV能力的消毒剂，如5.25%次氯酸钠按1：10或1:100稀释凹(如果设备是耐腐蚀的)。

季钱盐类消毒剂，特别是新一代季钱化合物(即第四代,双链或烷基季镀盐)，有较好的持续杀菌能力，因此具备相应资质的季饺盐化合物适用于与完好皮肤接触的医疗设备消毒。使用时稀释应按产品说明书执行。

在执行消毒程序之前使用水+清洁剂或水+酶制剂认真清洗诊疗设备表面，消除可见的有机残留物(如血液和组织中残留)和无机盐。

诊疗设备使用后尽快清洁，避免污染物干燥造成清除困难。

确保选定的清洁剂或酶清洁剂与诊疗设备表面的金属和其他材料兼容，确保足够冲洗量以去除清洁剂残留不干扰随后的消毒处理。

检查诊疗设备表面的完整,如果受损的设备表面使清洁不能达到预期目的,并影响下一步的消毒，则应该丢弃或进行修复。

不要使用高效消毒剂或液体化学杀菌剂对低度危险设备表面进行消毒。

应按消毒剂注册说明书所标的安全防范措施和使用方法使用。

确保低度危险的诊疗设备出现明显污染时立即消毒，如无明显污染定期消毒(如每个患者使用后或每天一次或每周一次)花

如果不使用一次性的设备,一名患者使用过的低度危险诊疗设备，在另一名患者使用前应进行消毒皿］。

当物体表面处于以下情况时使用屏障保护：①在进行患者护理时频繁地被手套接触;②容易被体液污染;③难以清洁。

不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。如用塑料包裹覆盖牙科治疗用的操作灯把。覆盖物应该在操作者还戴着手套的情况下去除或丢弃，操作者脱手套并进行手卫生后,必须在接待下一位患者之前用清洁的材料覆盖。

附录5耐药菌污染环境输体表面的
 滴洁与消瘴标准操作規程

环境物体表面根据受污染的程度分为两大类：一是难以直接接触到耐药菌的环境表面,如墙面、天花板等;二是手经常触摸、容易被耐药菌宜接或间接污染的环境表面，包括床头柜、床旁桌椅、床栏、窗台、治疗带、饮水机、电视机、病房门把手、厕所地面及用物表面、水龙头手柄、洗手盆、电视遥控器等。

（1）         对耐药菌污染的环境表面进行清洁消毒时，应做好个人防护,如穿好工作服、鞋，戴手套等。

（2）        遵循湿式清扫的原则，各类洁具专用⑴］,标识清楚，分开放置。拖把、抹布使用后应先洗净，用合适的消毒剂（如500〜1000mg/L含氯制剂）浸泡消毒、再洗净悬挂晾干备用。拖把头、抹布也可以用清洗机进行清洗、烘干备用O

（3）        对耐药菌污染的环境表面必须加强保洁工作,ICU每天消毒3次，普通病房每天至少1次〔⑵。当出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应适当增加清洁和消毒频次。消毒溶液的种类和浓度依据耐药菌的种属和抗性进行选择。

（4）        对易受污染的环境表面，按由洁到污的顺序进行清洁消毒工作，先擦拭接触相对较少的环境表面，如饮水机、电视机、电视柜、治疗带等;再擦拭经常接触的，如床旁桌、床尾、床栏、床头等；最后清洗消毒洗手盆、水龙头手柄、厕所内地面及用物表面。擦完_个物表更换一块抹布。

（5）         病房地面每天用消毒液拖拭2~3次。1.5m以上的墙面、天花板、中央空调过滤网定期（每周1次）进行清洁。

（6）         地面等环境表面被血液或排泄物污染后,不应宜接使用拖把或抹布进行清理，应采取覆盖消毒措施。具体如下：

采用蘸有消毒液的织物类或吸水强的纸类覆盖污染物表，依据污染物量的多少滴加消毒液。等达到消毒液作用的有效时间后（一般$30min）,戴手套将织物类或纸类擦拭或包裹污染物丢弃。再用清水清洁污染处及周边2m的环境表面。

（7）耐药菌患者出院、转科等离开病房后，应对病床等所有环境表面进行终末消毒，包括窗帘或屏风,1.5m以下的墙面等。用合适的消毒液进行彻底的擦拭消毒，再采用清水擦拭清除残留的消毒剂。对床褥、枕芯等可采用床单位臭氧消毒机或压力蒸汽消毒器进行消毒处理。

附录6多■耐药菌污染诊疗设备表面的
 滴洁与消■标准操作规程

容易被多重耐药菌污染的诊疗设备包括体温计、输液泵和支架、氧气流量表、呼吸机控制面板（旋钮）、血压计袖带、听诊器、呼叫按钮、床头桌、床上托盘、床架和控制器、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩等⑷。

多重耐药菌污染诊疗设备表面的
 清洁与消毒要求*如

（1）        医院应制定多重耐药菌污染诊疗设备表面的清洁与消毒管理制度、清洁消毒技术与程序，对不同的诊疗物品表面、污染物性质采取不同的清洁消毒方法。

（2）        进行医疗表面清洁消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护。

（3）         每天工作开始前和结束后对诊疗物品表面进行湿式擦拭。

（4）         特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼的位置。

（5）         清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。

（6）        对多重耐药菌感染的患者，设立醒目的蓝色隔离标志，对使用的诊疗物品做到专人专用。

被多重耐药菌污染的诊疗设备和
 物品表面的清洁与消毒方法

听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L擦拭消毒、清水冲净、擦干、清洁干燥保存备用=

血压计袖带在清洁的基础上使用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净,晾干备用°

开口器、舌钳、压舌板等器具山-⑷，用后应先清洗去污、擦干，耐高温的器具如开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。

心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等,采用适宜的低效或高效医用消毒剂(可用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L)擦拭消毒后用清水擦拭，每天必须仔细擦拭、消毒。

如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次o.

患者出院、转科(院)、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。

附录7             体表面作規程

用于表面采样的培养基、试剂和采样工具，可以由医院的实验室自行准备,或者直接购买市场上有资质的公司提供的成品。可以用普通营养琼脂和肉汤，进行需氧菌的增菌和培养，也可以用选择培养基对特殊细菌进行分离和计数。

环境物表采样要求物体表面是湿的，或者采样用的棉签、海绵、抹布、琼脂表面是湿润或带水分的。如果预计采样的表面有消毒剂残留,那么在生长培养基或冲洗液中需使用特定的中和剂。对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可;对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠;对于洗必泰、季镀盐类消毒剂,需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂;对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸;对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80,以中和被检样液的残效作用

环境物表采样方法很多，可以用无菌棉签、海绵、抹布直接蘸取采样液,也可以将小件物品宜接浸泡，或用冲洗液冲洗物体表面，甚至是琼脂宜接接触物表培养。

根据现有的国内标准和技术规范，医院内环境物表的采样方法、检验方法和计算结果归纳为表附-1。

«W-1医院环境监测采样检验方法參照表

186医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

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